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L’Infermiere di Famiglia e Comunità, una nuova figura per la presa in carico globale del paziente

 

Si sente sempre più spesso parlare dell’Infermiere di Famiglia e Comunità, ma di cosa si occupa esattamente? E in quale ambito opera?

 

L’Infermiere di Famiglia e Comunità (1) è un professionista con un forte orientamento alla gestione preventiva della salute e opera rispondendo ai bisogni di salute della popolazione di uno specifico ambito territoriale e comunitario di riferimento, favorendo l’integrazione sanitaria e sociale dei servizi.

La sua funzione è orientata ad una presenza continuativa nella comunità territoriale di riferimento facilitando il percorso della presa in carico e della continuità dell’assistenza, favorendo l’integrazione e la collaborazione tra le figure professionali (MMG, PLS, Specialisti, altri infermieri e altre figure sanitarie, assistenti sociali ecc.) e i servizi socio-sanitari presenti sul territorio, in un vero e proprio lavoro di équipe territoriale. È coinvolto in attività di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunità all’interno del sistema dell’assistenza sanitaria territoriale.

L’Infermiere di Famiglia e Comunità opera sul territorio, a seconda dei modelli organizzativi regionali, in collaborazione con i servizi aziendali specifici alla diffusione di una cultura di prevenzione e promozione di corretti stili di vita, agendo in modo preventivo per l’intercettazione precoce dei bisogni e la loro presa in carico. Garantisce una presenza continuativa nell’area/ambito comunità di riferimento, fornisce prestazioni dirette sulle persone assistite qualora necessarie, in ambulatorio o a domicilio, e si attiva per facilitare e monitorare percorsi di presa in carico e di continuità dell’assistenza in forte integrazione con le altre figure professionali del territorio. Svolge la sua attività in collaborazione con una più ampia rete di protezione sanitaria e sociale, in grado di attivare e supportare le risorse di pazienti e caregiver, del volontariato, del privato sociale, e più in generale della comunità.

L’Infermiere di Famiglia e Comunità contribuisce alla programmazione delle attività anche attraverso gli strumenti della Medicina di Popolazione. Cosa si intende con questo termine? Per essere realmente efficaci, i servizi sanitari devono essere in grado di tutelare la salute dell’intera popolazione e non solo di coloro che richiedono attivamente una prestazione sanitaria o sociale. Tale approccio viene definito Medicina di Popolazione ed ha l’obiettivo di mantenere l’utenza di riferimento in condizioni di buona salute, rispondendo ai bisogni del singolo paziente in termini sia di prevenzione sia di cura.(2, 3)

In sintesi, l’Infermiere di Famiglia e Comunità:

  • collabora all’intercettazione del bisogno di salute, agendo sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le fasce d’età;
  • favorisce l’accessibilità e l’orientamento ai servizi al fine di garantire un’effettiva presa in carico della persona assistita e l’integrazione fra assistenza sanitaria e sociale, in raccordo e sinergia con i diversi soggetti istituzionali, nodi della rete e le diverse professionalità presenti sul territorio;
  • promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della comunità, organizzando processi e momenti di educazione sanitaria in presenza o in remoto di gruppo, in collaborazione con tutti i livelli, i setting e gli attori, sanitari ed extra-sanitari, interessati al fine di influenzare e controllare maggiormente i determinanti di salute e la qualità di vita all’interno della propria comunità, a supporto dello sviluppo di comunità resilienti e di ambienti favorevoli alla salute;
  • promuove attività di informazione/comunicazione sia sui singoli che in gruppo, segmentando linguaggi, format e modalità di interazione in base alla popolazione a cui si riferisce;
  • svolge o contribuisce ad attività di counseling motivazionale per la promozione di corretti comportamenti, al fine di favorire la partecipazione e responsabilizzazione individuale e collettiva, intercettando la persona nei diversi momenti della vita, al fine di migliorarne la competenza socio emozionale (es. capacità di autogestirsi, consapevolezza di sé e sociale, capacità decisionale e di relazione) e la responsabilità;
  • valorizza e promuove il coinvolgimento attivo della persona e del suo caregiver (es. familiare, badante);
  • lavora in forte integrazione con le reti socio-sanitarie e territoriali (associazioni, volontariato, ecc.), e con il Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta;
  • utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina.

L’Infermiere di Famiglia e Comunità trova collocazione principalmente nelle Case di Comunità, nelle Centrali Operative Territoriali, negli Ospedali di comunità con funzione di Case manager. Quest’ultima figura  si occupa, in particolare, delle ammissioni e dimissioni e si interfaccia con le Centrali Operative Territoriali e in modo da facilitare l’organizzazione dell’assistenza, e gli ausili eventualmente necessari, una volta che il paziente tornerà al domicilio.(4) Questi nuovi modelli organizzativi comportano la presenza di numerosi infermieri di Famiglia e Comunità, per questo sono stati messi a disposizione cospicui fondi per l’assunzione del personale necessario da parte delle Regioni.(5)

 

 

In un altro articolo abbiamo parlato dell’Ospedale di comunità (qui).

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BIBLIOGRAFIA

  1. DL n. 34/2020, art. 1 c. 5, convertito in L. 17 luglio 2020, n. 77 “Proposta di linee di indirizzo infermiere di famiglia/comunità
  2. Linee di Indirizzo Infermiere di Famiglia/Comunità” della Conferenza delle Regioni e delle Provincie Autonome
  3. Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Sistema Sanitario Nazionale” redatta dal Gruppo di lavoro Agenas sull’assistenza territoriale 
  4.  ASIQUAS. “Come dovrebbero operare gli Ospedali di Comunità“. Articolo pubblicato sul sito di informazione sanitaria “Quotidianosanità” ii 22-01-2022
  5. AGENAS. “Verso un ospedale sicuro e sostenibile”. Webinar del 29 luglio 2021 

 

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