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Sicurezza in sanità: la maggior parte degli incidenti rimane nascosta

La famosa metafora dell’iceberg evidenzia come per ogni incidente rilevante ce ne siano stati migliaia non accaduti solo per caso o perchè intercettati in tempo dagli operatori

 

William Herbert Heinrich è stato un ingegnere americano pioniere della sicurezza del lavoro. Nel 1931 pubblicò il suo libro ““Industrial Accident Prevention”, da molti considerato una pietra miliare perché conteneva quella che sarebbe divenuta nota come la “legge di Heinrich”: Secondo tale teoria esiste un rapporto ben definito tra gli eventi che possono avvenire in una organizzazione: la logica dell’1-29-300. Ciò significa che, per ogni evento molto grave, ne esistono 29 di gravità minore e 300 senza danno.[1] Ciò vuol dire che per ogni incidente rilevante ci sono stati migliaia di segnali deboli che lo potevano preannunciare. Heinrich giunse a questa conclusione dopo aver esaminato oltre 50.000 accadimenti incidentali presenti all’epoca nel database della società nella quale lavorava, individuando una tendenza nel rapporto tra infortuni gravi, infortuni lievi ed incidenti.

Heinrich ha proposto, per illustrare la sua teoria, la famosa metafora dell’iceberg dove appare evidente come il riscontro degli incidenti che determinano danno al paziente risulti essere solo la punta dell’iceberg mentre la maggior parte degli eventi rimane nascosta (Figura 1).

Fig. 1 – Metafora dell’iceberg

Heinrich nel suo modello ha suddiviso il livello di gravità degli eventi in grave, meno grave e non grave a seconda del danno provocato (Fig. 2).

Fig. 2- Il modello di H.W. Heinrich

 

Il Ministero della Salute, con l’intento di consentire di individuare, in modo preciso, il tipo di insufficienza che si può manifestare in un’organizzazione sanitaria ha identificato tre tipologie di eventi:[2]

  • Near-miss (o “quasi-eventi”): si tratta di situazioni in cui un incidente stava per generare danni al paziente ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è verificato
  • Eventi avversi: sono i casi in cui il paziente è stato danneggiato a seguito di evento inatteso correlato al processo assistenziale
  • Evento sentinella: sono quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o grave danno al paziente.[3]

 

Applicando il modello di Heinrich alla realtà delle organizzazioni sanitarie la punta dell’iceberg è sicuramente rappresentata dagli eventi sentinella, mentre i near miss costituiscono la stragrande maggioranza degli eventi che non si sono verificati solo perché, di volta in volta, l’operatore o il caso hanno impedito che ciò accadesse (Fig. 3).

Fig. 3 – Applicazione del modello di Heinrich alle organizzazioni sanitarie

 

È un fatto riconosciuto che i sistemi di gestione della sicurezza non sono semplicemente un insieme di procedure ed istruzioni operative, ma sistemi che devono sfruttare anomalie e mancati eventi segnalati dai lavoratori per garantire una aggiornata conoscenza di tutti i pericoli.

Conoscere le cause che hanno contribuito all’accadimento di un incidente aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro. Da ciò deriva l’importanza della segnalazione al Servizio Prevenzione e Protezione aziendale non solo degli infortuni ma anche degli incidenti senza infortunio (near miss) al fine di poter prevenire quelli di maggiore entità.[4] 

Ricordiamo che in materia di sicurezza sul lavoro l’operatore sanitario, come qualsiasi altro lavoratore e nel rispetto del D.Lgs. 81/2008, è tenuto a segnalare immediatamente al rappresentante dei lavoratori per la sicurezza aziendale qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui sia venuto a conoscenza durante lo svolgimento della sua attività.[5] La sanzione prevista in caso di inadempienza è l’arresto fino a un mese o ammenda da 219,20 a 657,60 euro.[6] 

 

In un altro articolo abbiamo parlato della valutazione dei rischi in sanità (qui). 

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BIBLIOGRAFIA

[1] Heinrich W.H. “Prevenzione degli incidenti industriali: un approccio scientifico”. McGraw-Hill, 1950

[2] Ministero della Salute. Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità. 2011, pag. 10

[3] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2009, pag. 6

[4] Decreto 9 Agosto 2000 “Linee guida per l’attuazione del sistema di gestione della sicurezza” (previsto dal D. Lgs. 334/1999, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, lettera a)

[5] D.Lgs. 81/2008. Art. 20 (“Obblighi dei lavoratori”), comma 2, lettera “e”

[6] D.Lgs. 81/2008. Art. 59, comma 1, lettera “a”

 

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