Come affrontare l’approccio e la gestione dei pazienti agitati o violenti nell’ambito dell’attività di emergenza 118?
Nell’ambito dell’attività di soccorso in emergenza-urgenza 118 sul territorio è possibile imbattersi in pazienti agitati o violenti, il cui comportamento rappresenta un pericolo reale per sé e/o per gli altri (es. tentato suicidio, disturbi psichici, agitazione estrema, assunzione di alcol o stupefacenti, ecc.).
In tali situazioni per prima cosa si dovrebbe eseguire una valutazione clinica del paziente per escludere, oppure, se presenti, gestire eventuali condizioni di natura organica che potrebbero essere a monte dello stato di agitazione, per esempio ictus cerebrale, ipoglicemia, ipossia, sepsi, oppure condizioni non organiche come intossicazione da alcol o sostanze stupefacenti. Il trattamento clinico in questi casi può ridurre l’agitazione, per esempio l’uso precoce di ossigeno ad alto flusso tramite maschera per trattare l’ipossia nei pazienti traumatizzati.
Le tecniche di de-escalation, cioè per ridurre la tensione e tranquillizzare il paziente, dovrebbero essere utilizzate ogni volta che è possibile, per esempio quando si tratta di pazienti molto arrabbiati o stressati. In merito si possono utilizzare accorgimenti quali per esempio: usare con l’interlocutore frasi brevi dal contenuto chiaro, usare un tono di voce calmo e rassicurante, rivolgersi all’interlocutore con rispetto, non avvicinarsi troppo per non “invadere” il suo spazio, ascoltare l’interlocutore con interesse e senza interromperlo, dichiararsi disponibile alla ricerca di una soluzione, non polemizzare, non dare ordini o avvertimenti, non rimproverare o giudicare, non ironizzare o fare sarcasmo, non sminuire.
L’aggressività può essere data anche dal dolore, infatti un paziente che sente dolore tende sicuramente ad essere meno collaborante con i soccorritori o addirittura a diventare aggressivo se vede che non si fa nulla per alleviare il proprio dolore, che a volte può essere anche insopportabile (es. lussazione di spalla, colica renale). Tuttavia, secondo gli studi, non sempre viene fornita ai pazienti un’adeguata e tempestiva analgesia sul territorio[1] nonostante la normativa lo imponga come intervento prioritario a tutti i pazienti.[2]
In presenza di una persona agitata o violenta e che presenti gravi problemi di comportamento tali da compromettere la propria o altrui incolumità, può configurarsi lo “stato di necessità”, che richiede un intervento immediato.[3] In tali casi è prioritario coinvolgere le forze dell’ordine, tutelando cosi l’incolumità sia del personale sanitario che del paziente stesso. Questo deve avvenire sul luogo dell’evento, a bordo dell’ambulanza e al Pronto Soccorso, con l’impiego anche, laddove necessario, di manovre di contenzione fisica. La contenzione fisica dove essere usata solo come “estrema ratio” per proteggere il paziente e i soccorritori da eventuali lesioni, facilitare la valutazione clinica o consentire il trattamento di lesioni o malattie pericolose per la vita. E’ necessario però ponderare ogni situazione in quanto non può essere sufficiente che il paziente versi in uno stato di sola agitazione, ma deve verificarsi, perché la contenzione sia “giustificata”, la possibilità di un pericolo grave ed attuale che il malato compia atti auto-lesivi o commetta un reato contro la persona nei confronti di terzi.[4] Sebbene le forze dell’ordine siano addestrate all’uso delle tecniche di immobilizzazione, qualsiasi attività di contenzione richiede la supervisione di un professionista sanitario, almeno quando si sospetti una problematica medica o psichiatrica, per evitare il rischio di un danno involontario al paziente. Inoltre qualsiasi dispositivo di contenzione fisica utilizzato deve consentire una rapida rimozione in caso di compromissione delle funzioni vitali. Durante il trasporto su una barella o altro dispositivo di trasporto, i pazienti non devono essere trattenuti in posizione prona (cioè a pancia in giù), per non creare difficoltà nella respirazione.[5, 6] È bene consentire due dita di larghezza all’interno delle restrizioni per gli arti al fine di non compromettere la circolazione sanguigna; a tal fine per maggior tutela si può riempire tale spazio con garze, ovatta o altro materiale morbido.
Dal punto di vista del triage, in caso di paziente psichiatrico agitato o violento, il mezzo di soccorso deve attribuire un alto grado di priorità (codice rosso), con allertamento dell’ospedale di destinazione da parte della centrale operativa al fine di una pronta presa in carico e valutazione specialistica.
Anche l’intervento farmacologico e la sedazione possono prevenire eventi avversi e migliorare la sicurezza del paziente, proteggendo pazienti agitati o combattivi dall’autolesionismo. I farmaci utilizzati in questi casi possono causare depressione respiratoria (es. Benzodiazepine) per cui sarà necessario procedere, durante e dopo la somministrazione del farmaco, ad un’attenta osservazione e monitoraggio del paziente. Per lo stesso motivo il farmaco dovrebbe essere diluito con soluzione fisiologica e somministrato gradatamente “al bisogno”, cioè fino a quando non si ottiene l’effetto sedativo e non tutto in un’unica soluzione.
Sarebbe opportuno per gli operatori sanitari ricevere una formazione specifica su come identificare e trattare situazioni cliniche associate a pazienti agitati, combattivi o violenti e un miglioramento delle competenze relativamente ai pazienti psichiatrici, soprattutto per quanto riguarda l’ambito dell’emergenza-urgenza.
In un altro artico abbiamo parlato del rischio sanitario di un’errata tecnica di immobilizzazione (link).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Wennberg P., Andersson H., Wireklint Sundström B. “Patients with suspected hip fracture in the chain of emergency care: An integrative review of the literature”. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 2018, Volume 29, Pages 16–31
[2] Legge n. 38/2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”
[3] Art. 54 codice penale
[4] Corte di Cassazione, Sez. V, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497
[5] Kupas D. F., Wydro G. C., Tan D. K. et al. 2021. “Clinical Care and Restraint of Agitated or Combative Patients by Emergency Medical Services Practitioners” Prehospital Emergency Care 25 (5): 721–23
[6] Limmer D. O’Keefe M. “Pronto Soccorso e interventi d’emergenza”. McGraw Hill, 10^ ed., 2005. Pag. 541
