Vediamo quali sono gli errori in sanità più gravi accaduti negli ultimi anni, e segnalati dalle stesse strutture sanitarie al Ministero della Salute
Nel 2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha istituito il SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità)[1], un sistema informatico centralizzato in grado di raccogliere tutte le informazioni relative agli eventi sentinella e alle denunce dei sinistri provenienti dalle strutture sanitarie a livello nazionale con lo scopo di consentire il monitoraggio completo di tali eventi.
Per evento sentinella si intende un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario”.[2]
Il monitoraggio degli eventi sentinella è un indicatore significativo di cultura della sicurezza ed è uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio della effettiva erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza.
L’Agenas, agenzia facente parte del Ministero della salute, ha pubblicato nel 2019 il suo ultimo rapporto relativo a tutti gli eventi sentinella segnalati dalle strutture sanitarie e raccolti nel SIMES dal 2016 al 2018.[3] Nel periodo considerato sono pervenute 2714 segnalazioni.
Nel triennio gli errori più gravi hanno riguardato: Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico (135 casi); Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico (132 casi); Somministrazione di farmaco sbagliato (83 casi); Reazioni trasfusionali conseguente ad incompatibilità ab0 (35 casi); Intervento chirurgico in parte del corpo sbagliata (addirittura 26 casi), Procedura effettuata su paziente sbagliato (28 casi).
Gli errori sanitari conseguenti ad una inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso sono stati 23. Quelli dovuti a malfunzionamento del sistema di trasporto con ambulanza sono stati 14.
Il maggior numero di segnalazioni in assoluto ha riguardato l’evento caduta dei pazienti con 984 casi, in netto aumento rispetto ai precedenti monitoraggi, indicando come il problema delle cadute sia ancora rilevante nelle strutture sanitarie.
In continuità con il precedente rapporto è emersa l’elevata frequenza, tra i fattori contribuenti per l’accadimento degli eventi, della mancanza, inadeguatezza ed inosservanza di Linee-guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure.[4] Abbiamo parlato dell’importanza del rispetto delle linee guida, protocolli, procedure in questo articolo.
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BIBLIOGRAFIA
[1] Decreto 11 dicembre 2009, pubblicato sulla GU Serie Generale n.8 del 12-1-2010. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità
[2] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella. 2009
[3] AGENAS. “Indicatori per la sicurezza delle cure – Allegato 1”. Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza nella sanità, 2019 (link)
[4] Ibidem. Pag. 13
