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Seguire le procedure riduce gli errori in sanità

Lo sviluppo e l’adozione di procedure può aiutare gli operatori sanitari a ridurre ii rischio di compiere errori durante l’attività lavorativa 

 

Le organizzazioni di maggior successo nei settori ad alto rischio sono quelle che si concentrano sull’errore e sulla possibilità di prevenirlo in modo da evitarne il riaccadimento futuro. Continua a leggere Seguire le procedure riduce gli errori in sanità

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Antibiotico-resistenza, una minaccia alla salute di tutti

L’antibiotico-resistenza rappresenta oggi una delle maggiori minacce alla salute pubblica. Utilizzare gli antibiotici con attenzione deve essere un impegno e un dovere per tutti, dai professionisti sanitari ai cittadini

 

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) rappresentano il più frequente e comune evento avverso in sanità e sono causa, oltre che del prolungamento dell’ospedalizzazione, anche di disabilità, costi aggiuntivi per il sistema sanitario e per i pazienti e le loro famiglie e anche di numerose morti prevenibili.[1] Secondo un recente rapporto le morti per ICA in Italia sono raddoppiate negli ultimi anni.[2] Continua a leggere Antibiotico-resistenza, una minaccia alla salute di tutti

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Cadute dei pazienti in ospedale, un pericolo ancora troppo sottovalutato

Le cadute dei pazienti sono tra gli eventi avversi più frequenti all’interno delle strutture sanitarie e socio sanitarie. Vediamo cosa è possibile fare per prevenire questo pericoloso fenomeno

 

L’idea che le cadute siano un accadimento inevitabile della vita, in particolare con l’avanzare dell’età, può creare fatalismo e compiacenza nelle persone riguardo a questa problematica. In realtà si stima che gran parte di queste potrebbero essere prevenute.[1] Continua a leggere Cadute dei pazienti in ospedale, un pericolo ancora troppo sottovalutato

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Formare oggi al rischio i professionisti per una sanità più sicura domani

 

Formare ed addestrare oggi i professionisti al rischio sanitario significa offrire in una prospettiva futura una migliore assistenza e cure più sicure

 

Si calcola che siano milioni, ogni anno, nel mondo, i decessi collegati al “rischio clinico” cioè alla possibilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. La mancanza di una formazione adeguata degli operatori sanitari in materia di prevenzione dei rischi e sicurezza del paziente è considerata essere una delle principali cause di eventi avversi ed errori sanitari.[1] Continua a leggere Formare oggi al rischio i professionisti per una sanità più sicura domani

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Coinvolgere pazienti e famiglie per una sanità più sicura

Responsabilizzare maggiormente i pazienti e le loro famiglie nell’identificare le potenziali fonti di rischio aumenta la sicurezza delle cure

 

In molti paesi il coinvolgimento di cittadini e pazienti rispetto al rischio sanitario è ormai prassi da anni.[1] Molti studi[2] dimostrano come un ruolo più attivo degli utenti e dei pazienti sia associato a migliori esiti e minori rischi e quindi in generale ad un aumento della sicurezza delle cure. Per far questo è necessario che i pazienti siano informati, coinvolti e trattati come partner a pieno titolo. Particolare attenzione deve essere dedicata all’educazione alla sicurezza, che deve essere introdotta a tutti i livelli sia nel pubblico che nel privato ed essere rivolta ai pazienti, alle loro famiglie, ai media, alle organizzazioni dei consumatori, agli assicuratori, alle associazioni di categoria. Continua a leggere Coinvolgere pazienti e famiglie per una sanità più sicura

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Errori trasfusionali: cause, rischi e prevenzione

Gli errori trasfusionali sono sempre dovuti ad errore umano. Vediamo in questo articolo cosa è possibile fare per prevenire questo temibile evento

 

Le trasfusioni di sangue sono terapie salvavita, tuttavia, possono in alcuni casi provocare eventi avversi con danno al paziente. Uno dei rischi più frequenti è che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del ricevente. La reazione trasfusionale da incompatibilità ABO può determinare un ampio spettro di esiti clinici che variano da nessun sintomo, alla sintomatologia lieve fino, nei casi più gravi, alla morte del paziente. Continua a leggere Errori trasfusionali: cause, rischi e prevenzione

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L’importanza di apprendere dai nostri errori

Gli errori sono un’importante fonte di apprendimento e di conoscenza, anche per chi opera in sanità, vediamo perchè

 

In tutto il mondo, i pazienti subiscono danni e muoiono per cause da ascrivere al personale sanitario o alla struttura in cui essi operano. Si tratta prevalentemente di infezioni correlate all’assistenza, errori nell’uso di farmaci, trasfusione del gruppo sanguigno sbagliato, mancate diagnosi, intervento chirurgico nel sito sbagliato, insorgenza di ulcere da pressione, ecc. La letteratura ha evidenziato che molti di questi eventi dannosi sarebbero potenzialmente evitabili. Continua a leggere L’importanza di apprendere dai nostri errori

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Stanchezza degli operatori e rischio sanitario: quale rapporto?

L’eccessivo carico di lavoro produce accumulo di fatica e stress per gli operatori sanitari. Ma quali rischi comporta? E quali responsabilità?

 

Molti sono i fattori che impattano maggiormente, talvolta in modo molto grave, sulla sicurezza delle cure, non ultimo lo stato di salute fisica e mentale degli operatori. Da questo punto di vista un maggior carico di lavoro e gli orari prolungati e/o irregolari costituiscono un fattore di rischio ben documentato.[1] Continua a leggere Stanchezza degli operatori e rischio sanitario: quale rapporto?

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La prevenzione in ospedale comincia da un’adeguata progettazione degli ambienti

In ospedale anche gli ambienti, il design e la progettazione contribuiscono alla prevenzione degli errori e la sicurezza delle cure, vediamo perchè

 

Tutte le strutture sanitarie che concorrono a garantire gli obiettivi assistenziali debbono operare secondo il principio della efficacia, qualità e sicurezza delle cure, dell’efficienza, della centralità del paziente e dell’umanizzazione delle cure, nel rispetto della dignità umana.[1] Continua a leggere La prevenzione in ospedale comincia da un’adeguata progettazione degli ambienti

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I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a garanzia della sicurezza delle cure

I Livelli Essenziali di Assistenza costituiscono una garanzia a tutela della sicurezza del paziente, vediamo perchè

 

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è un sistema di strutture e servizi che hanno lo scopo di garantire a tutti i cittadini l’accesso universale all’erogazione delle prestazioni sanitarie, in attuazione dell’art. 32 della Costituzione. Continua a leggere I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) a garanzia della sicurezza delle cure

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Acinetobacter e Klebsella: pubblicate le linee guida del ministero

Acinetobacter e Klebsella sono batteri molto pericolosi e ad elevata mortalità, dal Ministero della salute importanti linee guida per il contrasto a queste infezioni

 

Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) rappresentano uno degli eventi avversi più frequenti nell’assistenza sanitaria e, sia per la gravità delle epidemie, che per la loro frequenza, un problema di salute pubblica rilevante. I batteri responsabili sono associati ad elevata mortalità. Secondo un recente rapporto in Italia del 2003 al 2016 i morti per infezioni correlate all’assistenza sono raddoppiati.[1]  Continua a leggere Acinetobacter e Klebsella: pubblicate le linee guida del ministero

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Come prevenire le cadute dal letto in ospedale nei soggetti a rischio?

Le cadute dal letto in ospedale sono frequenti, soprattutto nei pazienti a rischio. Vediamo quali accorgimenti è possibile adottare per evitarlo

 

Le cadute dei pazienti sono tra gli eventi avversi più frequenti all’interno delle strutture sanitarie e socio sanitarie.[1] Per gli operatori sanitari la prevenzione di tale fenomeno assume importanza non solo dal punto di vista etico ed umano, per i danni al paziente, ma anche per le conseguenze in termini di responsabilità civili e penali a cui possono andare incontro in caso di denuncia. Nel 2013 un’infermiera di una UTIC è stata condannata per omicidio colposo per la caduta di un paziente dal letto con conseguente decesso per trauma cranico. La motivazione è stata la mancata apposizione, da parte dell’imputata, delle spondine al letto.[2] Continua a leggere Come prevenire le cadute dal letto in ospedale nei soggetti a rischio?

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Evidenze nella prevenzione delle lesioni da pressione (piaghe da decubito)

Vediamo in questo articolo alcune evidenze in materia di prevenzione delle lesioni da pressione nell’assistenza ospedaliera  

 

La lesione da pressione, una volta conosciuta come ulcera o piaga da decubito, è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi.

La lesioni da pressione nei pazienti allettati, soprattutto anziani, sono uno degli eventi avversi maggiormente ricorrenti in ambito sanitario. Il malato che viene a trovarsi in tale situazione è costretto a patire gravi sofferenze, considerando che tali lesioni sono spesso dolorose e fastidiose. Continua a leggere Evidenze nella prevenzione delle lesioni da pressione (piaghe da decubito)

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Errori ed eventi avversi possono dipendere da una cattiva organizzazione

Non solo fattori umani, errori ed eventi avversi in ospedale possono dipendere anche da una cattiva organizzazione del lavoro. Vediamo perchè

 

Come in tutti i sistemi complessi, quali l’aviazione, le centrali nucleari o i sistemi di difesa militare, anche in ambito sanitario possono verificarsi incidenti ed errori. Per lungo tempo si è data la responsabilità di errori ed eventi avversi solo all’uomo, al fattore umano mentre gli incidenti raramente derivano da una singola causa, ma piuttosto derivano da molteplici fattori che, entrando in relazione tra loro, causano un incidente. Continua a leggere Errori ed eventi avversi possono dipendere da una cattiva organizzazione

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Come aumentare l’adesione all’igiene delle mani in ambiente sanitario

Si può migliorare l’adesione all’igiene delle mani negli operatori sanitari adottando opportune strategie comportamentali. Vediamo alcuni esempi

 

La riduzione degli errori sanitari consente di aumentare la sicurezza per pazienti e operatori. Importante è quindi puntare a modificare i comportamenti errati o pericolosi, soprattutto quelli che hanno o avrebbero potuto comportare un danno al paziente. Continua a leggere Come aumentare l’adesione all’igiene delle mani in ambiente sanitario

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Criticità organizzative ed errori sanitari: una coppia perfetta

Spesso si guarda solo a chi ha commesso l’errore, senza andare a vedere le criticità organizzative che ne sono alla base

 

È da tempo accertato che molti errori in campo sanitario sono conseguenti a problematiche correlate all’organizzazione e non all’inesperienza dei professionisti, né a negligenza o a condotte individuali errate. Secondo James Reason è necessario risalire alle cause di un evento dannoso o sfavorevole osservando non solo la diretta responsabilità del singolo, ma soprattutto le condizioni in cui il personale lavora ed il contesto organizzativo in cui l’incidente si è verificato.[1]

Non è un caso che nella legislazione più recente l’efficienza dell’organizzazione sia stata posta tra le condizioni necessarie  affinchè si realizzi la “prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie”.[2] Continua a leggere Criticità organizzative ed errori sanitari: una coppia perfetta

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Sicurezza delle cure: cosa sono gli eventi sentinella?

Gli eventi sentinella sono considerati, per la loro gravità e il loro significato, un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti. Ma cosa sono, precisamente?

 

Per definizione, un evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario nazionale.[1] Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una volta sola perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiano causato o vi abbiano contribuito oltre che l’implementazione di adeguate misure correttive.[2] Continua a leggere Sicurezza delle cure: cosa sono gli eventi sentinella?

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Il passaggio di “consegne” come fattore di rischio sanitario

Una delle attività più a rischio per il paziente dal punto di vista della sicurezza delle cure è rappresentato dal passaggio di informazioni ai colleghi, le cosiddette “consegne”. Vediamo perchè

 

È dimostrato che la comunicazione è uno dei fattori che più incide nell’accadimento degli eventi avversi in sanità.[1] L’importanza della comunicazione è ribadita dal codice deontologico medico dove afferma che “Il tempo della comunicazione (va considerato) quale tempo di cura”,[2] analogamente al nuovo codice deontologico delle professioni infermieristiche.[3] Continua a leggere Il passaggio di “consegne” come fattore di rischio sanitario

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L’importanza della comunicazione del rischio in sanità

Una comunicazione efficace dei rischi all’interno dell’organizzazione aiuta a prevenire gli eventi avversi. Vediamo perchè

 

L’incidente di Chernobyl, avvenuto nel 1986 in Unione sovietica, è stato l’incidente nucleare più grave capitato nella storia eppure i sovietici hanno cercato di nascondere l’accaduto in ogni modo fino a quando la nube radioattiva non si sparse sull’Europa. In Italia, a Seveso, nel 1976 una nube altamente tossica si levò nell’aria a causa di un guasto in una fabbrica chimica. Anche in quella circostanza gli abitanti furono tenuti all’oscuro per oltre una settimana. Continua a leggere L’importanza della comunicazione del rischio in sanità

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Errori da “interruzione” durante la terapia farmacologica: come difendersi

Le interruzioni subite durante la terapia possono facilitare gli errori di somministrazione nei pazienti. Quali strategie possiamo utilizzare per difenderci?

 

Tra gli errori sanitari più frequenti e più gravi accaduti negli ultimi anni troviamo gli errori in terapia farmacologica.[1] Molti studi confermano che subire interruzioni frequenti durante la preparazione e la somministrazione dei farmaci è associato a errori ed eventi avversi, compromettendo cosi la sicurezza del paziente. Continua a leggere Errori da “interruzione” durante la terapia farmacologica: come difendersi