La frase più pericolosa di tutte: “Abbiamo sempre fatto così” (G. M. Hopper)
Lo sviluppo e l’adozione di procedure può aiutare gli operatori sanitari a ridurre ii rischio di compiere errori durante l’attività lavorativa
Le organizzazioni di maggior successo nei settori ad alto rischio sono quelle che si concentrano sull’errore e sulla possibilità di prevenirlo in modo da evitarne il riaccadimento futuro. Continua a leggere Perchè seguire le procedure riduce gli errori in sanità
L’introduzione delle video riprese in sala operatoria permetterebbe di avere a disposizione un resoconto dettagliato e obiettivo dell’intervento chirurgico a fini legali, assicurativi e didattici
La normativa vigente richiede che tutte le strutture sanitarie debbono operare secondo principi di efficacia, qualità e sicurezza delle cure.[1] [2] Le nuove tecnologie potrebbero fornire un notevole supporto per l’ottimizzazione delle attività chirurgiche e della riduzione del rischio correlato agli interventi. Un esempio potrebbe essere l’utilizzo delle videocamere in sala operatoria per la sicurezza degli interventi chirurgici. Continua a leggere Utilizzo della videocamera in sala operatoria per la riduzione degli errori
Oggi gli operatori sanitari possono accrescere le loro competenze attraverso l’uso di strumenti innovativi come la simulazione. La formazione basata sulla simulazione consente di ridurre i rischi di errore e aumentare la sicurezza per il paziente
Si calcola che siano un milione e duecentomila, ogni anno, nel mondo, i decessi legati al rischio clinico cioè alla possibilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. Tali perdite potrebbero essere scongiurate attraverso interventi di adeguata prevenzione. La formazione continua assume, da questo punto di vista, particolare rilevanza. Continua a leggere La simulazione come strumento di prevenzione degli errori sanitari
Perché si verificano gli errori sanitari? E quali conseguenze hanno per pazienti, operatori e strutture sanitarie?
Premessa
Il rischio clinico è la possibilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. Purtroppo i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari, ancora oggi, non possiedono nessuna base di partenza sul rischio clinico dai propri studi universitari. Ciò assume particolare rilevanza considerando che la prevenzione del rischio si basa principalmente sulla conoscenza tra gli operatori degli elementi che lo costituiscono. Soprattutto a seguito dell’entrata in vigore della nuova legge 24/2017 sulla responsabilità professionale sanitaria (più conosciuta come “legge Gelli”)[1] è necessario che le università, ma anche le aziende, si adeguino fornendo una maggiore formazione in questo campo. Continua a leggere Che cos’è il rischio clinico e perchè riguarda tutti, pazienti, operatori e ospedali
Popper si rivolse ai medici con un decalogo la cui tesi di fondo è che “la nostra conoscenza si accresce nella misura in cui impariamo dagli errori”
Karl Popper (Vienna 1902 – Londra 1994), filosofo austriaco, uno dei maggiori filosofi della scienza del Novecento, sosteneva che “tutta la conoscenza scientifica è ipotetica e congetturale; quello che possiamo chiamare il metodo della scienza consiste nell’imparare sistematicamente dai nostri errori, in primo luogo osando commetterli e, in secondo luogo, andando sistematicamente alla ricerca degli errori che abbiamo commesso”.[1] E ancora:”Possiamo imparare dai nostri errori a meno che non ci leghiamo ad una ideologia e quindi, ci persuadiamo che sappiamo e che, poiché sappiamo, non dobbiamo imparare più niente. Questo è naturalmente il più dannoso di tutti gli errori”.[2] Questi concetti di Popper sintetizzano e giustificano la promozione di un cambiamento della cultura dell’errore, da criticità da nascondere a elemento centrale per indirizzare formazione, miglioramento e qualità. Continua a leggere Sbagliando s’impara: la lezione di Karl Popper contro gli errori sanitari
Vediamo quali sono gli errori in sanità più gravi accaduti negli ultimi anni, e segnalati dalle stesse strutture sanitarie al Ministero della Salute
Nel 2009 il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha istituito il SIMES (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità)[1], un sistema informatico centralizzato in grado di raccogliere tutte le informazioni relative agli eventi sentinella e alle denunce dei sinistri provenienti dalle strutture sanitarie a livello nazionale con lo scopo di consentire il monitoraggio completo di tali eventi.
Per evento sentinella si intende un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario”.[2] Continua a leggere Quali sono gli errori in sanità più gravi accaduti negli ultimi anni?
Gli errori sanitari espongono a rischio di danni i pazienti e a responsabilità professionale il personale che li compie. Vediamo in che modo si possono evitare o, quanto meno, limitare
Negli ultimi decenni la medicina ha subito un notevole sviluppo in numerosi campi. Ciò ha consentito indiscutibilmente di ampliare le proprie aree di intervento, ma ha anche aumentato la possibilità di incorrere in eventuali errori con le conseguenze che ne derivano, per pazienti e operatori. “Primo: non nuocere” è uno dei principi cardine della medicina, fin dalle origini e ci ricorda come sia importante prevenire e mitigare i potenziali eventi avversi che possono derivare dall’assistenza sanitaria. Vediamo in questo articolo quali sono i principi basilari di prevenzione degli errori sanitari e cosa fare in concreto per eliminarli o, quanto meno, ridurli. Continua a leggere Primo, non nuocere: principi basilari per la prevenzione degli errori sanitari
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