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Incident Reporting: il sistema di segnalazione volontario degli eventi avversi nelle aziende sanitarie

Conoscere le cause che hanno contribuito all’accadimento di un evento avverso aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro. Ecco perchè è importante la segnalazione degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari (Incident Reporting). Vediamo di cosa si tratta in questo articolo

 

 

Il sistema di segnalazione degli eventi da parte degli Operatori sanitari (il cosiddetto Incident Reporting) rappresenta uno strumento indispensabile per aumentare la conoscenza delle cause e dei fattori che hanno contribuito al verificarsi di un evento avverso in base al “principio dell’imparare dall’errore”. Infatti, conoscere le cause che hanno contribuito all’accadimento di un evento avverso aiuta a non ripetere lo stesso evento in futuro.

Purtroppo le Aziende Sanitarie, ancora oggi, vengono ancora a conoscenza degli eventi avversi per altre vie rispetto al sistema di segnalazione interno (per esempio da uffici legali, articoli di stampa, reclami dei cittadini, ecc.). La legge vigente (1, 2) prevede che, al fine di facilitare la segnalazione interna da parte dei propri operatori, ogni azienda si doti di uno specifico sistema di segnalazione degli eventi avversi, detto di “Incident Reporting”. 

Si noti che la mancanza di un sistema per registrare gli incidenti è considerata essere una delle principali quattro cause (insieme a formazione inadeguata, mancata adozione di linee guida e protocolli clinici basati su evidenze scientifiche e carenza di comunicazione tra operatori sanitari) di eventi avversi ed errori.(3)

La segnalazione viene effettuata dall’operatore coinvolto nell’evento (o da chi ne viene a conoscenza) all’Ufficio aziendale deputato alla gestione del rischio clinico o, in sua assenza, alla Direzione Sanitaria. Possono essere segnalati sia eventi già accaduti sia eventi che sarebbero potuti accadere ma che non si sono verificati per caso fortuito o perché intercettati in tempo dagli operatori (i cosiddetti “near miss” o “quasi eventi”). 

Il sistema richiede la compilazione di una semplice scheda di segnalazione che costituisce parte integrante della procedura di Incident Reporting aziendale, scheda che dovrà essere disponibile nei reparti o scaricabile dal sito internet aziendale (4). La scheda contiene uno spazio libero per descrivere brevemente come è avvenuto l’evento e una sezione dove l’operatore può fornire eventuali suggerimenti per prevenire il ripetersi dell’evento. La compilazione della scheda di segnalazione non sostituisce eventuali segnalazioni e/o denunce previste dalla Legge (ricordiamo che la struttura sanitaria è tenuta per legge a segnalare all’Autorità Giudiziaria tutti i casi per i quali sorga il sospetto che si tratti di un delitto perseguibile d’ufficio, per esempio omicidio colposo).(5)

Non si deve avere timore di segnalare in quanto le aziende non possono utilizzare la segnalazione come base per azioni disciplinari o simili nei confronti del segnalatore o di altre persone coinvolte nell’evento segnalato. (6, 7) E’ prevista anche la possibilità, laddove non si desideri esporsi, di effettuare la segnalazione in forma anonima. La scheda non dovrà essere acclusa alla cartella clinica, nè essere fornita al paziente in caso di richiesta di accesso agli atti. La recente Legge 24/2017 (8) sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale ha confermato i sistemi di segnalazione in una logica non punitiva, stabilendo che «I verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari», Quindi non solo gli atti non possono essere acquisiti ma quando anche fossero stati forniti per errore sarebbero comunque non utilizzabili. 

Come detto la segnalazione è di tipo volontario, quindi è a discrezione dell’operatore se segnalare o meno, anche se sarebbe bene farlo in quanto l’evento accaduto potrebbe costituire “evento sentinella” da segnalare al Ministero della Salute (gli eventi sentinella confluiscono nel “Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità”,  un sistema informatizzato di raccolta degli eventi avversi più gravi finalizzato al monitoraggio completo di tali eventi su tutto il territorio nazionale). 

Gli operatori coinvolti nell’evento avverso potrebbero essere invitati dall’azienda a redigere una relazione contenente la propria versione dei fatti o anche essere convocati di persona. L’eventuale convocazione non ha l’obiettivo di ricercare un colpevole ma le criticità organizzative che hanno condotto all’evento. Possono essere convocati i medici, gli infermieri o altro personale coinvolto o informato sui fatti al fine di acquisire ulteriori dettagli o chiarimenti che si dovessero rendere necessari per far luce su determinati aspetti dell’accaduto.

E’ importante fornire un feedback di ritorno agli operatori che hanno partecipato alla segnalazione, per istruirli circa l’adozione di eventuali interventi correttivi, al fine di evitare il ripetersi degli stessi eventi.

Vi mostriamo, a titolo di esempio, il sistema di Incident Reporting in uso nella ASL di Cagliari comprensivo della scheda di segnalazione (qui).

 

 

In un altro articolo abbiamo parlato delle segnalazioni inerenti le reazioni avverse a farmaci (qui)

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BIBLIOGRAFIA

  1. Ministero della Salute. “Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità”. 2011, pag. 4
  2. Decreto Ministeriale N.70 Del 2 Aprile 2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” Ministero della Salute. Punto 5.3
  3. Albolino et al., 2010
  4. Ministero della Salute. “Linee guida ministero per gestire e comunicare gli eventi avversi”. 2011 (Allegato n. 1: Modello di Scheda di segnalazione)
  5. Art. 331 Codice di procedura penale (Denuncia da parte di pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio)
  6. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella”. 2009, pag. 4
  7. Raccomandazione del Consiglio d’Europa, del 9 giugno 2009, sulla sicurezza dei pazienti (2009/C 151/01)
  8. Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”. Pubblicata su GU Serie Generale n.64 del 17-3-2017. Art. 16

 

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