L’errore può divenire una straordinaria occasione di apprendimento se viene comunicato e condiviso all’interno dell’organizzazione. A tale scopo può essere efficace la costituzione di una rete di referenti aziendali per il rischio sanitario
La legge sulla responsabilità professionale degli operatori sanitari ha sancito di fatto l’obbligo in capo ad ogni operatore sanitario di concorrere alla prevenzione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie. In conseguenza di ciò la mancata adozione delle misure atte a prevenire i rischi o la scarsa attenzione al tema del rischio sanitario assumono oggi per gli operatori e le strutture sanitarie una maggior rilevanza dal punto di vista giuridico, sia civile che penale. [1]
Una struttura sanitaria che intenda promuovere concretamente la prevenzione del rischio sanitario deve coinvolgere, in modo sistemico e strutturato, tutte le articolazioni aziendali. Infatti nessun sistema di prevenzione sarà mai veramente efficace senza la piena partecipazione di tutti i Professionisti.
Un’azione efficace in tal senso, già sperimentata con successo da anni in alcune aziende sanitarie del nord Italia e della Toscana,[2, 3] consiste nell’individuare, in ogni unità operativa, dei referenti per il rischio sanitario (anche detti “facilitatori”) che costituiscano l’ideale collegamento tra il reparto e la Direzione Sanitaria oppure, ove presente, con l’ufficio di Risk Management aziendale. L’ideale sarebbe avere un referente medico e un referente infermiere (o altra figura del Comparto) per ogni unità operativa.
Il referente dovrà essere un professionista sensibile agli aspetti di miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure, con capacità di lavorare in team e con buone abilità relazionali.
I referenti per il rischio clinico dovrebbero svolgere in sostanza le seguenti funzioni:
- Promuovere la cultura della sicurezza nell’ambito del proprio servizio/reparto
- Promuovere l’invio delle segnalazioni di eventi avversi da parte del personale (si ricorda che in assenza del facilitatore gli stessi operatori sanitari possono segnalare l’evento direttamente, anche in forma anonima)
- Aiutare il personale coinvolto in un evento avverso nella compilazione della scheda di segnalazione (incident reporting)
- Affiancare il personale eventualmente coinvolto in un evento avverso negli incontri che vengono organizzati al fine di analizzare il caso e individuare i fattori che hanno contribuito o causato il determinarsi dell’evento stesso
- Promuovere la partecipazione del personale alle attività di formazione ed aggiornamento in tema di rischio sanitario
- Supportare la direzione aziendale (o l’ufficio aziendale di Risk Management) per l’attuazione dei programmi di rischio clinico nel proprio reparto.
Come per tutti gli interventi di miglioramento sarà necessario seguire uno specifico corso di formazione riguardante il rischio sanitario a cura della Direzione Sanitaria o del risk management aziendale, ove presente.
In un altro articolo abbiamo parlato del sistema di segnalazione volontario degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari (qui).
Siamo anche su Facebook (qui). Puoi condividere questo articolo attraverso i pulsanti che trovi in basso.
BIBLIOGRAFIA
[1] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”
[2]Tartaglia R, Vannucci A. Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica. Springer Edizioni, 2013. Pag. 318
[3] “Gestione del rischio in Emilia-Romagna 1999-2007” Sussidi per la gestione del rischio n. 8. Dossier a cura del Sistema comunicazione, documentazione, formazione dell’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna. Bologna, maggio 2007. Pag. 18
