La “Centrale Operativa Territoriale” garantisce e coordina la gestione dei pazienti “fragili” e anziani affetti da pluripatologie sul territorio. Ma come funziona esattamente?
L’invecchiamento progressivo della popolazione e l’aumento delle malattie croniche impongono di adottare modelli organizzativi orientati sempre più alla prevenzione, al “prendersi cura” piuttosto che al “curare”. Anche le criticità emerse a seguito della pandemia da Covid-19 hanno reso evidente la necessità di ripensare l’intera organizzazione dei servizi territoriali di assistenza primaria, al fine di migliorare il livello di efficienza e di capacità di presa in carico dei pazienti, soprattutto fragili e anziani.
Attualmente le strutture di assistenza territoriale come Distretti, RSA, ospedali, medici di base, ecc. sono “compartimenti stagni” che non dialogano tra loro. Per ovviare a questa criticità è necessario garantire una maggiore integrazione e collaborazione tra le numerose e diverse figure professionali coinvolte. Affinchè ciò si realizzi è prevista la creazione di nuove strutture, le Centrali Operative Territoriali (COT), elemento fondamentale del sistema per garantire la continuità assistenziale e il supporto di tutti i processi di valutazione e presa in carico del paziente “fragile”. Le COT avranno la funzione di coordinamento e collegamento dei diversi servizi sanitari territoriali, socio-sanitari e ospedalieri, nonché la rete dell’emergenza-urgenza, per garantire continuità, accessibilità e integrazione delle cure. Le COT dialogheranno in tempo reale con le diverse reti e i diversi presidi e sistemi che costituiscono il nuovo modello di assistenza territoriale socio-sanitaria (Ospedale, Case della comunità, Hospice, RSA, Ospedali di comunità, CSM, Dipartimento di prevenzione, Consultori, Assistenza domiciliare integrata, Centrali 116117, ecc.). La COT assolve al suo ruolo di raccordo tra i vari servizi/professionisti principalmente attraverso:
- tracciamento e monitoraggio delle transizioni da un luogo di cura all’altro o da un livello clinico assistenziale all’altro, garantendo una presa in carico globale del paziente;
- coordinamento della presa in carico della persona tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (es. transizione tra i diversi setting: ammissione/dimissione nelle strutture ospedaliere, ecc.). La COT si fa carico delle necessità espresse dal professionista del setting di provenienza responsabile del caso, contattando e attivando il servizio necessario alla definizione del setting di destinazione, dando supporto ai processi necessari e tracciando, monitorando e registrando la transizione e il suo esito.[1]
All’interno della Centrale Operativa Territoriale opererà personale medico e infermieristico (Infermieri di famiglia o di comunità) in servizio h24, 7 giorni su 7, appositamente formato, oltre a prevedere la presenza degli assistenti sociali, necessari alla valutazione dei pazienti con bisogni sociali più o meno complessi.
Altra funzione importante sarà quella di controllo e monitoraggio dei pazienti, mediante l’utilizzo della telemedicina: le Centrali operative territoriali saranno dotate dei mezzi tecnologici e informatici adeguati che permetteranno il controllo da remoto dei pazienti attraverso il monitoraggio dei parametri vitali direttamente dal domicilio del paziente (Telemonitoraggio e/o Telecontrollo).[2] In questo modo il personale sanitario della Centrale Operativa Territoriale avrà quotidianamente sotto controllo la situazione del malato riducendo il rischio di insorgenza di acuzie o complicazioni, con la possibilità di intervenire in ogni momento, in caso di necessità, allertando il sistema di emergenza 118.
Le Centrali operative territoriali si affiancheranno alle “Centrali 116117”, nuovo servizio finalizzato a favorisce l’accessibilità dei cittadini alle cure mediche non urgenti, elemento ancora critico in molti territori, che causa un ricorso inappropriato alle strutture ospedaliere e ai Pronto Soccorso. Le due centrali non si sovrappongono in quanto la Centrale 116117 è rivolta ai cittadini mentre la Centrale operativa territoriale, avendo come target specifico soprattutto le persone con cronicità complesse, fragili, non autosufficienti, disabili, con problemi afferenti alla salute mentale, malattie rare ecc., è un servizio di supporto che si rivolge prevalentemente a Professionisti della Salute (operatori ospedalieri, delle ASL, MMG/PLS, etc.) e a tutti i professionisti del Settore Sociale impegnati sul territorio.[3] Le COT sono ad uso esclusivo dei professionisti e non dei cittadini; questo perchè, essendo il lavoro delle COT molto delicato, soprattutto nella fase di definizione delle priorità dei pazienti, è necessario garantire loro un ambiente protetto, non direttamente contattabile dai pazienti o dai familiari, i quali potranno comunque avvalersi, per le proprie richieste, del numero “116117” o del proprio medico di base.
La figura sottostante evidenzia in modo chiaro le connessioni tra i vari attori del sistema.
(Fonte immagine: Agenas. “I Quaderni” 2022, supplemento alla rivista semestrale Monitor. Pag. 26)
Lo sviluppo di tale modello organizzativo, come ampiamente dimostrato da diversi studi di letteratura, determinerà il miglioramento degli outcome di salute della popolazione di riferimento (es. numero di anni in buona salute delle persone con patologie croniche), un innalzamento della qualità delle cure offerte, così come una riduzione dei costi generali per il sistema sanitario.[4]
E’ prevista nel PNRR, il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, l’attivazione di 600 Centrali operative territoriali, una per ogni distretto.
In un altro articolo abbiamo parlato degli ospedali di comunità (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Agenas. “I Quaderni” 2022, supplemento alla rivista semestrale Monitor
[2] AGENAS. “Piano nazionale di ripresa e resilienza, missione salute”. Rivista semestrale “Monitor”, Anno II numero 45, 2021. Pag. 12, pag. 34
[3] Ibidem. Pag. 33
[4] Starfield B, Shi L. “Policy relevant determinants of health: an international perspective”. Health Policy 2002; 60: 201–218
