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Sistema di emergenza intraospedaliera: ridurre mortalità e danni ai pazienti è possibile

Mentre il sistema di emergenza 118 garantisce il soccorso in ambiente extraospedaliero in pochi minuti, lo stesso non può dirsi qualora accada un’emergenza intraospedaliera, dove i tempi possono risultare pericolosamente più lunghi

 

I pazienti ricoverati, specie se critici, possono andare incontro a complicanze o aggravamento delle condizioni durante il ricovero, non solo nei reparti intensivi ma anche nei reparti di degenza (il 30% degli arresti cardiaci avviene nelle aree ospedaliere non intensive). In tali casi è necessario agire immediatamente per ripristinare (o salvaguardare) le funzioni vitali (coscienza, respiro, circolo). Per rispondere a questa esigenza numerose linee guida nazionali e internazionali consigliano l’adozione di un sistema di emergenza intraospedaliera, che intervenga con prontezza per la risoluzione del caso.

Esiste, paradossalmente, un divario notevole tra la qualità della risposta alle emergenze ricevuta in ospedale e la qualità assicurata in ambito extraospedaliero. Infatti, mentre il sistema di emergenza 118 garantisce il soccorso in ambiente extraospedaliero in pochi minuti, lo stesso non può dirsi in caso si verifichi un’emergenza intraospedaliera, dove i tempi possono risultare pericolosamente aumentati.

Infatti, per una gestione idonea del paziente in emergenza debbono essere realizzate una serie di condizioni che permettano un flusso organizzato tale da evitare rallentamenti e/o disfunzioni. I sistemi di allerta attuali quali la chiamata del medico di guardia, del medico specialista, ecc., possono rallentare la risposta all’emergenza e così condizionare negativamente il decorso clinico del paziente critico.

 

Il Rapid Response System

Per rispondere a queste esigenze sono stati messi a punto in diverse nazioni diversi modelli, recentemente sistematizzati in un unico modello di risposta alle emergenze definito “Rapid Response System” (Sistema di Risposta Rapida).[1]

Il sistema prevede la presenza, all’interno degli ospedali, di una apposita squadra di intervento rapido denominata “team di emergenza intraospedaliera”, composta da medici e infermieri di area critica, appositamente formati per garantire 24 ore su 24 una risposta adeguata alle emergenze cliniche che si possono verificare nei reparti di degenza e nelle aree non sanitarie dell’ospedale (corridoi, ecc.). L’attivazione del team avviene ad opera del personale sanitario (nei reparti) o degli astanti (nelle aree non sanitarie) qualora ricorra una situazione di emergenza per chiunque si trovi all’interno dell’ospedale, pazienti, visitatori o dipendenti.

Il sistema di emergenza intraospedaliera è integrato con il sistema delle patologie cosiddette “tempo dipendenti”. Con questo termine si identificano tutte quelle patologie in cui, al verificarsi dell’evento acuto, il fattore tempo costituisce un elemento determinante per la qualità e l’esito delle cure, in presenza di condizioni ad elevato rischio di mortalità (ad esempio, emergenze cardiologiche, stroke, trauma, sepsi).[2] In pratica l’ospedale stesso, qualora il paziente necessiti di una prestazione non disponibile nei propri reparti, predispone il trasferimento alla struttura ospedaliera di livello più elevato, che sia dotata delle necessarie strumentazioni e servizi (es. emodinamica in caso di infarto miocardico acuto, neurochirurgia in caso di ictus emorragico, ecc.).

La presenza di un team dedicato alle emergenze intraospedaliere è maggiormente indicata in presidi ospedalieri con un numero di posti letto elevato (più di 500) mentre per realtà minori il team può essere anche composto da operatori impiegati in altre attività ma pronti ad intervenire con prontezza in caso di chiamata.[3]

 

Evidenze scientifiche

Numerose linee guida nazionali e internazionali consigliano l’implementazione di un sistema di emergenza intraospedaliera negli ospedali per acuti.[4] [5]

Una recente metanalisi[6] ha dimostrato come l’introduzione di un servizio di questo tipo in ospedale sia correlata, nell’adulto, a una riduzione significativa dei tassi di arresto cardiaco.

Uno studio inglese del 2012 ha rilevato, su un campione casuale di 1.000 adulti deceduti nel 2009 in 10 ospedali inglesi, che il 5,2% di questi avrebbe avuto oltre il 50% di probabilità di sopravvivenza, se non si fossero verificate carenze e intempestività nel soccorrere improvvisi aggravamenti.[7]

Secondo uno studio condotto in Francia nel 2017 il 95% degli ospedali pubblici universitari possiede di un sistema di emergenza intraospedaliera.[8]

L’attenzione per la riduzione e il contenimento della mortalità intra-ospedaliera prevenibile, così come l’interesse per l’implementazione di un sistema di emergenza intraospedaliera, è molto aumentata anche in Italia negli ultimi anni, come dimostra la pubblicazione di linee guida a a riguardo, sia di livello nazionale[9] che regionale.[10] Ad esempio, la capacità di risposta alle emergenze intraospedaliere negli ospedali del Piemonte è notevolmente migliorata a seguito dell’emanazione di specifiche linee guida nel 2009.[11] Anche la regione Toscana ha emanato recentemente apposite “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere[12] con l’obiettivo di definire un modello di risposta a tutti gli eventi critici di natura sanitaria che possono verificarsi all’interno degli ospedali regionali (link).

 

Ma come funziona?

Il sistema di emergenza intraospedaliera si basa su due fasi fondamentali: 1) il monitoraggio del paziente per l’identificazione del deterioramento clinico, 2) l’attivazione del Team. Vediamole di seguito distintamente.

 

1) Monitoraggio del paziente e identificazione del deterioramento clinico

La letteratura è unanime nell’indicare che la condizione critica raramente si presenta in maniera improvvisa, ma frequentemente, fino al 50-80% dei casi, è annunciata da un deterioramento delle funzioni vitali già evidente da 6 a 24 ore prima.[13]

Nel Rapid Response System il monitoraggio si basa sull’osservazione dei segni vitali quali la frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la temperatura. Altri parametri essenziali sono la pulso-ossimetria e lo stato di coscienza. Il riconoscimento pronto e tempestivo dei segni di deterioramento clinico nel paziente avviene ad opera degli infermieri dei reparti di degenza,[14] [15] i quali, in caso di necessità, attivano il team di emergenza. 

In tale sistema il rilevamento dei parametri vitali determina l’attribuzione di un punteggio (detto “score”) che identifica il livello di rischio del paziente e la frequenza di monitoraggio cui dovrà essere sottoposto durante la degenza. Indipendentemente da ciò il sistema prevede che il paziente sia sottoposto a monitoraggio:

  • all’ammissione (quanto prima nel caso di ammissione urgente);
  • al rientro nell’area di degenza, dopo procedure chirurgiche o interventistiche in genere;
  • al rientro nell’area di degenza, dopo procedure di sedazione o anestesia;
  • dopo trasferimento da altre aree di degenza, anche extraospedaliere, e in particolare da aree a maggiore intensità di cura.[16]

 

2) Attivazione del Team di emergenza

Come detto l’attivazione del team di emergenza intraospedaliera avviene ad opera degli infermieri, qualora ne ricorrano le condizioni. Questi, in base al punteggio rilevato, attiveranno il tipo di risposta: dal medico di reparto per i punteggi più bassi fino al team di emergenza per i punteggi più alti.[17]

L’identificazione di un criterio di allerta maggiore richiede l’attivazione immediata del team di emergenza senza passare per il medico del reparto o il medico di guardia (che deve comunque essere attivato, immediatamente dopo il team dell’emergenza). Tali criteri includono, ad esempio, trauma maggiore, emorragia massiva, paziente incosciente, ostruzione delle vie aeree, arresto respiratorio, arresto cardiaco, pressione arteriosa sistolica <70 mmHg.

Il ritardo o la mancata attivazione del team di risposta rapida può condizionare l’esito clinico fino al decesso. I fattori che influenzano positivamente l’attivazione del team di emergenza includono la partecipazione a corsi sulla rianimazione cardiopolmonare, la consapevolezza che l’attivazione del team di emergenza è importante per il paziente in condizioni critiche, l’istruzione sul sistema di allertamento. È necessario pertanto ridurre tali barriere attraverso un’adeguata formazione.

 

Assistenza nelle aree non sanitarie

Il sistema di emergenza intraospedaliero non riguarda solo i reparti ma anche le aree non sanitarie aperte al pubblico (corridoi, sale di attesa, bar, luoghi di culto, ecc.) o ai dipendenti (magazzini, uffici, spogliatoi, ecc). Le direzioni ospedaliere dovranno identificare tali aree, prevedendo delle colonnine di emergenza che dovranno essere facilmente identificabili attraverso adeguata cartellonistica, provviste dei necessari presidi e strumenti come il defibrillatore semiautomatico esterno, ecc. È opportuno che tali postazioni siano previste e dislocate in relazione a numero di dipendenti e visitatori presenti in ospedale, distanza dal Pronto Soccorso, ecc.

 

Cosa fare in attesa del team di emergenza?

Anche se l’allertamento del team di emergenza è fondamentale, è ugualmente necessario attuare le prime cure; in caso contrario, si può facilmente incorrere in responsabilità sia di carattere civile che penale. Se l’emergenza da affrontare è un arresto cardiaco, a maggior ragione non si può rimandare l’assistenza fino all’arrivo del team, ma occorre iniziare le semplici manovre di rianimazione cardiopolmonare per evitare la sofferenza delle cellule cerebrali e, quindi, il verificarsi di gravi sequele invalidanti.

Lo stesso qualora si verifichi un’emergenza in reparto (abbiamo parlato degli aspetti inerenti la responsabilità professionale degli operatori in caso di emergenza in reparto in questo articolo).

 

 

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BIBLIOGRAFIA

[1] DeVita M.A., Bellomo R., Hillman K.  et al. “Findings of the first consensus conference on medical emergency teams”. Crit Care Med. 2006;34:2463–78

[2] Bevere F. “Reti tempo-dipendenti, le linee guida di Agenas” in Monitor, rivista trimestrale Agenas n. 42, 2017

[3] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019. Pag. 33

[4] F. Sarti, F. Terri. “Strategie di contenimento della mortalità intra-ospedaliera. Il progetto MIER in Emilia-Romagna”. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, n. 45 settembre 2009

[5] National Institute for health and Clinical Excellence. “Acutely ill patients in hospital. Recognition of and response to acue illness in adults in hospital”. NICE Clinical Guideline 50. July 2007

[6] Sandroni C., D’Arrigo S., Antonelli M. “Rapid response systems: are they really effective?” Critical Care 2015; 19: 104

[7]Toscana. Emergenze sanitarie intraospedaliere, la Regione vara linee guida per la sicurezza all’interno degli ospedali”. Articolo pubblicato sul portale di informazione sanitaria QuotidianoSanità il 16-04-2019

[8]Jouffroy R., Bobbia X., Gauss T. et al. “Process and organisation of in-hospital emergencies in France”. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Dec;37(6):629-631

[9] Savoia G., Bosco G., Cerchiari E. et al. “SIAARTI-IRC recommendations for organizing rensposnes to in-hospital emergencies”. Minerva Anestesiologica 2007; 73: 533-53

[10] Regione Piemonte. “Linee guida per l’organizzazione dei sistemi di risposta alle emergenze intra-ospedaliere”. DGR n. 5-9887 del 27/10/2008.

[11] Regione Piemonte. Report organizzativo delle ASR. 2016

[12] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019

[13] Hodgetts T.J., Kenward G., Vlachonicolis I.G. et al. “The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medicale emergency team”. Resuscitation 2002; 54: 125-131

[14] Odell M. “Detection and management of the deteriorating ward patient: an evaluation of nursing practice”. J Clin Nurs 2014; 24: 173-82

[15] Regione Toscana. “Linee di indirizzo regionali per la gestione delle emergenze intraospedaliere“. Delibera Giunta regionale n. 272 del 4 marzo 2019. Pag. 72

[16] Ibidem. Pag. 71

[17] Ibidem. Pagg. 69-71

 

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