È dimostrato che la “cultura della sicurezza”, in contrapposizione alla “cultura della colpa”, favorisce la segnalazioni degli errori nelle strutture sanitarie
È un fatto riconosciuto che i sistemi di gestione della sicurezza non sono semplicemente un insieme di procedure ed istruzioni operative, ma sistemi che devono sfruttare anomalie e mancati eventi segnalati dai lavoratori per garantire una aggiornata conoscenza di tutti i pericoli.
Tali problematiche sono state a lungo studiate dalle industrie complesse, ad esempio l’aviazione, che ha compreso l’importanza di favorire il più possibile le segnalazioni degli operatori ai fini della prevenzione e della sicurezza. L’Aviation Safety Reporting System (ASRS) raccoglie negli USA ogni anno circa 30.000 segnalazioni di problemi di sicurezza del volo contribuendo in modo sostanziale all’incremento della sicurezza del trasporto aereo.[1] [2] Una dei motivi del suo successo è la “sicurezza” della segnalazione. Infatti il pilota che volontariamente e tempestivamente comunica errori di manovra o violazioni di procedure è immune da conseguenze, la segnalazione non può essere utilizzata come base per azioni disciplinari o simili nei confronti del segnalatore o di altre persone coinvolte nell’evento segnalato.
Affinché un sistema di segnalazione possa funzionare, è necessario che esso si basi sulla cosiddetta “cultura della sicurezza”, contrapposta alla “cultura della colpa”[3]. Nelle organizzazioni in cui è stata sviluppata una cultura della colpa i manager (nel caso degli ospedali individuabili nelle figure dei Coordinatori infermieristici e dei Direttori di Unità Operativa) sono portati a ricercare immediatamente il colpevole dell’evento piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito. La ricerca del colpevole dell’incidente e la sua punizione risulta controproducente ai fini dell’incremento della sicurezza in quanto all’aumentare delle punizioni diminuiscono le segnalazioni e l’attenzione verso le anomalie; questo provoca una minore capacità dell’organizzazione di prevenire e reagire, riducendo la sicurezza. Addirittura le segnalazioni sono viste dal manager come una “minaccia” alla propria carriera, alla propria reputazione, cosa che può spingere addirittura a nascondere l’evento segnalato, in barba al principio “dell’imparare dai propri errori” [4]. La prospettiva è fortemente egoistica in quanto vengono anteposti gli interessi personali a quelli aziendali, quali la sicurezza e prevenzione. In tali condizioni gli incidenti sono destinati a ripetersi perchè permangono le condizioni che li hanno favoriti.
Un dato che dimostra come ancora oggi si verifichi una sotto segnalazione degli eventi avversi in sanità, in particolare dei cosiddetti “eventi sentinella”, cioè gli eventi considerati dal Ministero della salute più gravi. In Toscana vengono segnalati circa 70-80 eventi sentinella l’anno ma, da un confronto con le realtà inglesi e australiane, questi dovrebbero essere molti di più, circa 800 l’anno.[5]
In una organizzazione guidata dalla cultura della sicurezza, invece, le persone vengono incoraggiate a fornire informazioni per il mantenimento della sicurezza. Gli operatori si sentono liberi di segnalare i problemi senza temere ritorsioni o punizioni immeritate. L’organizzazione efficace è, quindi, quella in cui non vige la ricerca del colpevole ma una cultura che riconsideri l’errore come un’occasione di apprendimento, creando così i presupposti per la segnalazione spontanea degli eventi da parte degli operatori. Questo facilita la conoscenza dei fattori che hanno contribuito all’accadimento degli eventi dimostrandosi cosi un importante strumento per l’individuazione e la prevenzione dei rischi.
A riprova di ciò è intervenuto un importante studio pubblicato recentemente sulla rivista medico-scientifica Health Affairs [6] il quale ha dimostrato che laddove il personale ospedaliero si sente libero di segnalare, senza timore di ripercussioni, errori e criticità, la mortalità ospedaliera diminuisce del 6,48%. Secondo gli autori dello studio uno dei fattori che più influisce, in questi casi, è la presenza di procedure ospedaliere finalizzate alla segnalazione di errori e incidenti. Parliamo del sistema di segnalazione degli eventi avversi da parte degli operatori sanitari in questo articolo.
In un altro articolo abbiamo parlato dell’importanza della prevenzione del rischio clinico nell’assistenza e nelle cure ai pazienti (qui).
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BIBLIOGRAFIA
[1] Billings, C. E., 1999, “The NASA Aviation Safety Reporting System: Lessons Learned from Voluntary Incident Reporting.”, in Proceedings of Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care. National Patient Safety Foundation, Chicago IL (held at Annenberg Center for Health Sciences, Rancho Mirage CA Nov. 8–10, 1998)
[2] Helmreich RL, Merritt AC. Culture at work in aviation and medicine. Aldershot, UK, Ashgate Publishing, 1998
[3] Agnello P., Bracco F., Brunel C. et al. “Promuovere la sicurezza nelle organizzazioni attraverso manager resilienti”. Quaderni di ricerca Inail n.14. Milano, settembre 2017
[4] WHO. Guidelines for adverse event reporting and learning systems, 2005
[5] I Quaderni della Fondazione Italia in Salute. “Sicurezza delle cure e responsabilità degli operatori: la legge 24/2017 nei primi due anni di applicazione“. Atti del convegno svoltosi il 12 aprile 2019, in Roma. Pag. 99
[6] Toffolutti V., Stuckler D.. “A Culture Of Openness Is Associated With Lower Mortality Rates Among 137 English National Health Service Acute Trusts“. Health Affairs , vol. 38, no. 5, may 2019. Disponibile al seguente link
