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Il tromboembolismo venoso: profilassi e terapia

Il tromboembolismo venoso rappresenta la terza malattia cardiovascolare per frequenza dopo l’infarto e l’ictus cerebrale

 

La malattia tromboembolica venosa o tromboembolismo venoso (TEV) è una delle patologie più comuni del sistema circolatorio. Il TEV prende origine da una trombosi venosa profonda (TVP) quando, all’interno di una vena profonda, generalmente degli arti inferiori, si forma un trombo cioè un agglomerato formato da coagulo e piastrine.

Nella cascata coagulatoria la parte più importante è quella rappresentata dal complesso protrombinico. Quando questo complesso funziona in eccesso succede che la coagulazione non viene arrestata e si verifica la trombosi che è in sostanza un’emostasi nel posto sbagliato e al momento sbagliato.

La TVP può colpire anche altri distretti venosi come quelli degli arti superiori ma anche dell’addome o della pelvi. Circa il 10% delle TVP è complicata da Embolia Polmonare (il trombo per migrazione raggiunge il polmone causando questa patologia). Si deve sospettare una TVP in presenza di paziente con arto inferiore caldo, dolente, edematoso, descritto spesso come “pesante”. La diagnosi si fa con l’ecodoppler e con un esame del sangue chiamato Didimero. Questo esame ha importanza solo se negativo, perché esclude la TVP, mentre se positivo non necessariamente ne indica la presenza, in quanto è un indice infiammatorio e come tale potrebbe essere dovuto ad altre cause. I fattori di rischio sono: scompenso cardiaco, tumore, obesità, uso di estrogeni (pillola), gravidanza post-parto, stasi venosa, precedente TVP, età (>70 anni), allettamento, chirurgia ortopedica, ipercoagulabilità. La terapia anticoagulante è la pietra miliare del trattamento (riduce la mortalità al 10% dei casi).

 

Profilassi

La letteratura scientifica fornisce oggi ampia documentazione delle prove di efficacia della profilassi tromboembolica, quando è attuata in modo appropriato.[1] Si usa l’eparina a basso peso molecolare (es. Clexane). I medici sono restii a fare la profilassi per paura di emorragie ma le evidenze scientifiche dimostrano che non le favorisce.[2] Le controindicazioni assolute al trattamento con eparina sono il sanguinamento in atto o un recente ictus ischemico (se un paziente ha un sanguinamento in atto si deve sospendere il trattamento). Altra considerazione importante è che l’eparina viene eliminata per via renale per cui si deve sempre controllare la clearance della creatinina, infatti se il paziente ha un valore basso non riuscirà ad eliminarla con rischio di accumulo ed emorragia, quindi bisogna sempre correggere l’eparina per la clearance renale.

In assenza di controindicazioni, tutti i pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia ortopedica (es. frattura del femore) devono poter beneficiare di una profilassi antitrombotica, effettuata con mezzi meccanici (es. calze elastiche) e/o farmacologici (anticoagulanti). Il mancato trattamento con anticoagulanti potrebbe esporre il personale medico a responsabilità colposa per imprudenza o negligenza qualora si dimostrasse un nesso di causalità tra l’inadempimento e un eventuale danno al paziente. Nel 2018 due medici sono stati condannati per omicidio colposo (con sentenza passata in giudicato) per aver omesso di prescrivere la terapia eparinica ad un paziente traumatizzato poi deceduto per tromboembolia.[3] 

 

Terapia

Riguardo ai farmaci bisogna fare attenzione alle diverse tipologie perché possono essere confuse. I farmaci antitrombotici agiscono sul trombo e si differenziano dagli antipiastrinici (o antiaggreganti) che agiscono sulle piastrine (es. Aspirina). Quest’ultimi vengono usati soprattutto per evitare il trombo arterioso mentre gli anticoagulanti servono a prevenire o a curare il trombo venoso. Gli anticoagulanti agiscono sui fattori della coagulazione.

Gli anticoagulanti (es. nomi commerciali Coumadin, Sintrom) servono per la cura o prevenzione della Trombosi Venosa Profonda e delle patologie che da essa derivano come l’Embolia Polmonare e i Trombi intracavitari (es. fibrillazione atriale o valvulopatie curate con protesi valvolari).

Spesso i pazienti devono essere anticoagulati per lungo tempo e quindi devono essere strettamente monitorati. L’INR (International Normalised Ratio) è calibrato sul Tempo di protrombina (PT). Un INR fra 2.0 e 3.0 è generalmente l’obiettivo che ci si pone per le persone che hanno bisogno di una efficace terapia anticoagulante. Se l’INR è superiore a questo intervallo significa che il sangue coagula più lentamente di quanto desiderato, mentre un valore più basso significa una coagulazione troppo rapida.

Il rischio di stroke in un paziente con fibrillazione atriale è il 5% l’anno (se il paziente perde sangue siamo autorizzati a sospendere il farmaco essendo il rischio di emorragia più alto di quello di stroke).

Il rischio di stroke (in assenza di anticoagulante) aumenta in modo esponenziale con l’età, è alto tra i 70 e gli 80 anni, altissimo dopo gli 80. Questo è quindi proprio il periodo in cui il paziente deve prendere il farmaco perché il rischio di stroke è alto. Il protocollo “CHA2DS2-VASc” permette di sapere il rischio di un paziente per stroke, se ha un punteggio maggiore o uguale a 2 deve assumere l’anticoagulante.

Fino a pochi anni fa, gli antagonisti della vitamina K erano gli unici anticoagulanti orali disponibili. Oggi gli anticoagulanti orali di ultima generazione (es. Eliquis) aprono nuove prospettive nel trattamento e nella prevenzione del tromboembolismo arterioso e venoso. Questi farmaci comportano un minor rischio di sanguinamento, non hanno bisogno di un periodico monitoraggio dell’assetto coagulativo per il loro dosaggio e la loro posologia è sempre fissa, cosa molto importante per pazienti con scarsa aderenza alle terapie come i pazienti anziani. Con questi farmaci si è osservata inoltre una riduzione della complicanza più temibile, ovvero l’emorragia cerebrale, di circa il 60% rispetto agli antagonisti della vitamina K.[4] Anche il costo, sebbene sia più elevato, permette un risparmio sul lungo periodo per il servizio sanitario nazionale, vista la diminuzione di patologie invalidanti per i pazienti.[5] 

 

 

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BIBLIOGRAFIA

[1] Shojania 2001

[2] Regione Toscana. “Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso”.2017, pag. 16 (link)

[3] Corte di Cassazione quarta sezione penale, sentenza 29133/2018

[4] Terapia anticoagulante. I Doac sono un investimento per il Servizio sanitario“. Articolo pubblicato sul sito di informazione sanitaria Quotidianosanità il 22 marzo 2021

[5] Ibidem

 

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