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La Trombosi Venosa Profonda (TVP): profilassi e terapia

 

Vediamo in questo breve articolo quali sono le caratteristiche principali della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e come trattarla dal punto di vista della profilassi e terapia 

 

La Trombosi Venosa Profonda (TVP) è una patologia molto seria e frequente, che rappresenta la terza più comune causa di morte cardiovascolare. Si parla di TVP quando, all’interno di una vena profonda, generalmente degli arti inferiori, si forma un trombo cioè un agglomerato formato da coagulo e piastrine. Il trombo è in sostanza un’emostasi nel posto sbagliato e al momento sbagliato.

La TVP può colpire anche altri distretti venosi come quelli degli arti superiori ma anche dell’addome o della pelvi. Il maggiore pericolo associato alla TVP è il verificarsi di fenomeni di tromboembolismo cioè di ostruzione dei vasi sanguigni in un’area dell’organismo diversa da quella del sito di origine del trombo, ad esempio i polmoni (circa il 10% delle TVP si complica in embolia polmonare). Il tromboembolismo venoso è una delle cause più comuni e prevenibili di danno al paziente e rappresenta circa un terzo delle complicazioni che si verificano durante l’ospedalizzazione.[1]

Si deve sospettare una TVP degli arti inferiori in presenza di paziente con arto inferiore caldo, dolente, edematoso, con gonfiore di tutto il polpaccio, descritto spesso come “pesante” (in presenza di questi sintomi è consigliabile recarsi in pronto soccorso). La diagnosi si fa con l’ecodoppler e con un particolare esame del sangue, il test del D-Dimero. Questo esame ha importanza solo se negativo, perché esclude la TVP, mentre se positivo non necessariamente ne indica la presenza, in quanto è un indice infiammatorio e come tale potrebbe essere dovuto ad altre cause.

I fattori di rischio per la TVP sono: scompenso cardiaco, tumore, obesità, uso di estrogeni (pillola), gravidanza post-parto, stasi venosa, precedente TVP, età (>70 anni), allettamento, chirurgia ortopedica, ipercoagulabilità (chiamata anche trombofilia). Le donne hanno una particolare propensione all’ipercoagulabilità per via della gravidanza e del ciclo mestruale, infatti l’embolia polmonare è la più comune causa di morte nelle donne in gravidanza nei paesi sviluppati. Le donne in gravidanza hanno un rischio di tromboembolismo venoso di 4-6 volte più alto, durante il post-partum il rischio è di 20 volte più alto.

 

Profilassi

La letteratura scientifica fornisce oggi ampia documentazione delle prove di efficacia della profilassi tromboembolica, quando è attuata in modo appropriato. Per quanto riguarda in particolare l’impiego di eparina nella trombosi venosa profonda, l’uso del medicinale ha essenzialmente scopo preventivo e si propone di impedire la formazione di trombi all’interno del circolo venoso. Si usa l’eparina a basso peso molecolare (es. Clexane). I medici sono restii a fare la profilassi per paura di emorragie ma le evidenze scientifiche smentiscono tale ipotesi.[2] Le controindicazioni assolute al trattamento con eparina sono il sanguinamento in atto o un recente ictus ischemico, perché c’è il rischio di un infarcimento emorragico dell’ictus (se un paziente ha un sanguinamento in atto si deve sospendere il trattamento). Altra considerazione importante è che l’eparina viene eliminata per via renale per cui si deve sempre controllare la clearance della creatinina, infatti se il paziente ha un valore basso non riuscirà ad eliminarla con rischio di accumulo e quindi di emorragia, quindi bisogna sempre correggere l’eparina per la clearance renale cioè aggiustare il dosaggio. L’uso di eparina può indurre piatrinopenia; la piastrinopenia indotta da eparina nel 50% dei casi si complica in una malattia chiamata HIT che è una trombosi da piastrinopenia (nei fatti una contraddizione)

 

Terapia con anticoagulanti “classici”

La terapia anticoagulante è la pietra miliare del trattamento della TVP, riducendo la mortalità al 10% dei casi. Grazie alla terapia anticoagulante si sciolgono i coaguli e si diminuisce il rischio di peggioramento di TVP o di comparsa di embolia polmonare. Riguardo ai farmaci bisogna fare attenzione alle diverse tipologie perché possono essere confuse. I farmaci antitrombotici agiscono sul trombo e si differenziano dagli antipiastrinici (o antiaggreganti) che agiscono sulle piastrine (es. Aspirina). Quest’ultimi vengono usati soprattutto per evitare il trombo arterioso mentre gli anticoagulanti servono a prevenire o a curare il trombo venoso.

Gli anticoagulanti “classici” agiscono sui fattori della coagulazione “vitamina K dipendenti” (Worfarin). Questi farmaci (es. nomi commerciali Coumadin, Sintrom) servono per la cura o prevenzione della TVP e delle patologie che da essa derivano come l’Embolia Polmonare e i Trombi intracavitari (es. fibrillazione atriale o valvulopatie curate con protesi valvolari).

Spesso i pazienti devono prendere farmaci anticoagulanti per lungo tempo, per questo devono essere strettamente monitorati, sia dal punto di vista clinico che di laboratorio. Considerato che non c’è una corrispondenza tra la dose e l’effetto bisogna monitorare il paziente tramite il controllo dell’INR (International Normalised Ratio). Questo è un parametro calibrato sul Tempo di protrombina (PT). Un INR fra 2.0 e 3.0 è generalmente l’obiettivo che ci si pone per le persone che hanno bisogno di una efficace terapia anticoagulante. Se l’INR è superiore a questo intervallo significa che il sangue coagula più lentamente di quanto desiderato, mentre un valore più basso significa una coagulazione troppo rapida.

 

Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)

Fino a pochi anni fa gli antagonisti della vitamina K erano gli unici anticoagulanti orali disponibili. Oggi gli anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), precedentemente noti anche come “nuovi anticoagulanti orali” (NAO), aprono nuove prospettive nel trattamento e nella prevenzione del tromboembolismo arterioso e venoso (es. nome commerciale Eliquis). Questi farmaci comportano un minor rischio di sanguinamento, non hanno bisogno di un periodico monitoraggio dell’assetto coagulativo per il loro dosaggio, non interagiscono con altri farmaci e la loro posologia è sempre fissa, cosa molto importante per pazienti con scarsa attenzione alle terapie come accade ai pazienti anziani. Con questi farmaci si è osservata inoltre una rilevante riduzione della complicanza più temibile, ovvero l’emorragia cerebrale, di circa il 60% rispetto agli antagonisti della vitamina K.[4] Anche il costo, sebbene sia più elevato, permette un risparmio sul lungo periodo per il servizio sanitario nazionale, vista la diminuzione degli esiti invalidanti per i pazienti.[5] Bisogna però considerare che essi sono controindicati nei pazienti portatori di valvole cardiache meccaniche e in quelli con elevata insufficienza renale ed epatopatia grave.[6]  Inoltre questi farmaci, come detto è un vantaggio ma può essere anche uno svantaggio, non si possono monitorare di routine (non si può fare né la PT né la PTT) in quanto non darebbero indicazioni utili, quindi in caso di emorragia l’unica possibilità è sospendere il farmaco.

 

Attenzione: le informazioni fornite in questo articolo hanno natura generale e sono pubblicate a scopo puramente divulgativo, pertanto non possono sostituire in alcun caso il parere dei professionisti sanitari abilitati.

 

In un altro articolo abbiamo parlato del trattamento del paziente anziano con frattura di femore (link).

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BIBLIOGRAFIA

[1] Donaldson L., Ricciardi W., Sheridan S., Tartaglia R. “Manuale di sicurezza del paziente e gestione del rischio clinico”. Cultura e Salute Editore, Perugia, 2022. Pag. 135

[2] Regione Toscana. “Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso”.2017, pag. 16 (link)

[4]Terapia anticoagulante. I Doac sono un investimento per il Servizio sanitario“. Articolo pubblicato sul sito di informazione sanitaria Quotidianosanità il 22 marzo 2021

[5] Ibidem

[6]  Istituto  Superiore di Sanità. “Trombosi venosa profonda“. Pubblicato il 19 Luglio 2019  (link)   

 

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