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Ictus ischemico, trombolisi preospedaliera riduce morte e disabilità

L’ictus ischemico è un evento grave e potenzialmente pericoloso per la vita. Secondo recenti studi l’invio di un’unità mobile specializzata nel trattamento dell’ictus, in luogo di un’ambulanza tradizionale, è associato a migliori risultati clinici in questi pazienti

 

In Italia, secondo quanto riportato dal Ministero della salute, si verificano ogni anno quasi 200 mila casi di ictus cerebrale. L’ictus (in inglese “Stroke” cioè “colpo”) è una patologia che può comportare gravi deficit, sia motori che cognitivi, per questo è necessario intervenire con immediatezza all’insorgere dell’evento acuto.[1]

L’ictus ischemico è causato da una specie di “tappo”, il trombo, che ostruisce il passaggio del sangue nei vasi cerebrali. In questo caso la cura consiste nella somministrazione di un farmaco fibrinolitico che scioglie il coagulo di sangue e ripristina l’afflusso di sangue al cervello. Questo tipo di terapia, chiamata trombolisi, è efficace se impiegata all’insorgere dell’ictus mentre non è, generalmente, consigliabile qualora siano trascorse più di quattro ore e mezzo dall’inizio della patologia.

Le attuali linee guida raccomandano di effettuare la trombolisi il più presto possibile dall’insorgenza dei sintomi, con risultati migliori entro la prima ora dall’inizio dell’ictus.[2, 3] Infatti, nei primi minuti dopo l’esordio, i coaguli possono essere più facilmente dissolti e il tessuto cerebrale può avere meno danni che se si fosse intervenuti in tempi successivi.[4,5] 

Nella fase acuta dello stroke molto importante è il sistema dell’emergenza 118. Il tradizionale modello pre-ospedaliero prevede il trasporto del paziente all’ospedale più vicino dotato di “Stroke Unit”, uno speciale reparto di terapia intensiva neurologica dedicato alla cura di questa patologia.[6] Dagli studi emerge che la maggior parte del tempo viene perso prima della somministrazione della trombolisi, proprio nella fase pre-ospedaliera.[7] Ma è possibile, in questa fase, ridurre il tempo che intercorre tra l’inizio dell’ictus e la somministrazione della terapia? Un modo potenziale vede l’utilizzo di ambulanze specializzate nel trattamento dell’ictus, chiamate “Mobile Stroke Units”, già impiegate in 20 città statunitensi e 10 città europee.[8]

Si tratta di ambulanze specificatamente dedicate a questa patologia, dotate di uno scanner tomografico computerizzato (TC), kit per analisi di laboratorio e personale addestrato per la diagnosi e trattamento dei pazienti con ictus ischemico già sul posto, compresa la somministrazione della trombolisi endovena. Ogni unità è composta da uno o due paramedici, un tecnico radiologo, un infermiere di terapia intensiva e un neurologo vascolare (quest’ultimo può operare anche da remoto attraverso la telemedicina). Non appena il paziente è a bordo si sottopone a una TAC cerebrale per escludere eventuali emorragie, si determina il punteggio attraverso la scala NIHSS per la valutazione del grado di severità dell’ictus e si effettuano analisi di laboratorio come glicemia, emocromo, ecc. Se il paziente soddisfa i criteri di inclusione viene somministrata la trombolisi per via endovenosa con t-PA (attivatore tissutale del plasminogeno).

Ma questi mezzi sono veramente utili e hanno un impatto significativo sugli esiti dei pazienti? Uno studio, pubblicato sulla prestigiosa rivista “New England Journal of Medicine”, ha valutato gli esiti sui pazienti che hanno ricevuto cure per mezzo di queste unità mobili rispetto alle ambulanze standard negli Stati Uniti.[9] In particolare l’obiettivo dello studio era di valutare l’associazione tra l’invio delle unità mobili e gli esiti clinici a 90 giorni tra i pazienti con ictus ischemico acuto. Lo studio ha preso in esame 1047 pazienti idonei a ricevere la trombolisi, che presentavano sintomi compatibili con ictus acuto e insorgenza dei sintomi entro 4,5 ore.

I risultati chiave dello studio sono stati i seguenti:

  • Le ambulanze in grado di somministrare la trombolisi già sul posto hanno ridotto notevolmente i tempi di trattamento; nello specifico il tempo mediano dall’insorgenza dell’ictus alla somministrazione della terapia è stato di 72 minuti rispetto ai 108 minuti dei pazienti trattati in Pronto Soccorso;
  • Il 32,9% dei pazienti trattato con le Mobile Stroke Units ha ricevuto la terapia entro 60 minuti dall’esordio dei sintomi contro il 2,6% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso;    
  • Le Mobile Stroke Units hanno ridotto il tempo che intercorre tra la chiamata al 911 (l’equivalente del nostro 118) e la somministrazione della trombolisi passando dai 78 minuti dell’ambulanza standard a 46 minuti;
  • Il 55,5% dei pazienti del gruppo trattato dalle Mobile Stroke Units ha mostrato un esito neurologico migliore a 90 giorni rispetto al 44,4% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso;
  • La mortalità a 90 giorni è stata dell’8,9% nel gruppo di pazienti trattato dalle Mobile Stroke Units contro l’11,9% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso.

Risultati molto simili sono riportati da uno studio condotto in Germania, a Berlino.[10]

 

Conclusioni

Lo studio ha mostrato che le unità mobili riducono di più di mezz’ora i tempi di trattamento dall’insorgenza dell’ictus alla somministrazione della terapia trombolitica. Ciò assume particolare importanza considerato che la trombolisi dà i risultati migliori se somministrata entro la prima ora dall’ictus. In Italia, facendo l’esempio della Regione Piemonte, una delle più virtuose, il tempo mediano che intercorre dalla chiamata al 118 l’arrivo al PS è di 56 minuti[11] (bisogna considerare però che questi tempi potrebbero essere ancora più lunghi, dato che il tempo di arrivo in PS non coincide necessariamente con la somministrazione del farmaco).[12]

Altra evidenza emersa è che i pazienti che ricevono cure tempestive già sul posto da parte delle unità mobili hanno risultati migliori rispetto ai pazienti che ricevono il trattamento iniziale in Pronto Soccorso, con riduzione della mortalità e disabilità a 90 giorni.

 

 

In un altro articolo abbiamo visto come riconoscere l’ictus e cosa fare in caso di attacco (link).

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BIBLIOGRAFIA

[1] Bevere F. “Reti tempo-dipendenti, le linee guida di Agenas” in Monitor, rivista trimestrale Agenas n. 42, 2017

[2] Kim J-T, Fonarow GC, Smith EE, et al. “Treatment with tissue plasminogen activator in the golden hour and the shape of the 4.5-hour time-benefit curve in the national United States Get With The Guidelines-Stroke Population”. Circulation 2017;135:128-139

[3] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. “Guidelines for the early management of patients with acute ischemic Stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association”. Stroke. 2019;50(12):e344-e418

[4] Kim YD, Nam HS, Kim SH, et al. “Time-dependent thrombus resolution after tissue-type plasminogen activator in patients with stroke and mice”. Stroke 2015;46:1877-1882

[5] Jolugbo P, Ariëns RAS. “Thrombus composition and efficacy of thrombolysis and thrombectomy in acute ischemic stroke”. Stroke 2021;52:1131-1142

[6] Turc G Bhogal P Fischer U et alEuropean Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE)Eur Stroke J 2019;4:612

[7] Sharobeam A, Jones B, Walton-Sonda D, Lueck CJ. “Factors delaying intravenous thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke: a systematic review of the literature”. J Neurol. 2021;268(8):2723-2734

[8] Ian Brodka, Andrew Lee “Bringing The Stroke Center To The Stroke: How Effective Are Mobile Stroke Units?”. EMS Med, 2021

[9] Grotta J. C., Yamal J. M., Parker S. et al. (2021). “Prospective, Multicenter, Controlled Trial of Mobile Stroke Units”. New England Journal of Medicine, 385(11), 971-981 (link)

[10] Ebinger, M., Siegerink, B., Kunz, A. et al. (2021). “Association between dispatch of mobile stroke units and functional outcomes among patients with acute ischemic stroke in Berlin”. JAMA, 325(5), 454-466 (link)

[11] Flusso EMUR-118, dati Piemonte, anno 2021. Citato in: Agenas. “Gruppo Tecnico per l’elaborazione di proposte per l’attuazione e l’evoluzione della rete assistenziale dell’ictus – Relazione conclusiva”. Marzo 2023. Pag. 16

[12] Senato della Repubblica. “Esperienze di valutazione delle campagne FAST. Valutazione degli effetti delle campagne informative in sanità: alcune esperienze dalle campagne sugli ictus“. Documento di valutazione n. 12 (Aprile 2023). Pag. 10 (link)

 

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