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Ictus ischemico, trombolisi preospedaliera riduce morte e disabilità

L’ictus ischemico è un evento grave, potenzialmente pericoloso per la vita. Secondo recenti studi l’invio di un’unità mobile specializzata nel trattamento dell’ictus, anziché un’ambulanza convenzionale, è associato a migliori risultati clinici in questi pazienti

 

In Italia, secondo quanto riportato dal Ministero della salute, si verificano ogni anno quasi 200 mila casi di ictus cerebrale. L’ictus è una patologia che può comportare gravi deficit, sia motori che cognitivi, se non trattata in tempo, per questo è necessario intervenire con immediatezza all’insorgere dell’evento acuto.[1]

L’ictus ischemico è curato con la somministrazione di un farmaco fibrinolitico che scioglie i coaguli di sangue e ripristina l’afflusso di sangue al cervello. Questo tipo di terapia, chiamata trombolisi, è efficace se impiegata il prima possibile dalla comparsa dell’ictus mentre non è, generalmente, consigliabile qualora siano trascorse più di quattro ore e mezzo dall’inizio dei disturbi.

Le attuali linee guida raccomandano di effettuare la trombolisi il più presto possibile dall’insorgenza dei sintomi, con risultati migliori entro la prima ora dall’inizio dell’ictus.[2, 3] Infatti, nei primi minuti dopo l’esordio, i coaguli possono essere più facilmente dissolti e il tessuto cerebrale può avere lesioni meno gravi rispetto a tempi successivi.[4,5] La cura standard in questi casi consiste nella trombolisi endovenosa con t-PA (attivatore tissutale del plasminogeno).

Il tradizionale modello pre-ospedaliero per la cura dell’ictus prevede il trasporto del paziente all’ospedale più vicino dotato di “Stroke Unit”, uno speciale reparto di terapia intensiva neurologica per la cura dell’ictus ischemico, al fine di ridurre il tempo necessario al trattamento.[6] Dagli studi emerge che la maggior parte del tempo che viene perso prima della somministrazione della trombolisi, riguarda proprio la fase preospedaliera.[7] È possibile, in questa fase, ridurre il tempo che intercorre tra l’inizio dell’ictus e la somministrazione della terapia? Un modo potenziale per ridurre il tempo dall’insorgenza dell’ictus al trattamento vede l’utilizzo di ambulanze specializzate nel trattamento dell’ictus, nei paesi di lingua inglese chiamate “Mobile Stroke Units”, già impiegate in 20 città statunitensi e 10 città europee.[8]

Si tratta di ambulanze specificatamente dedicate a questa patologia, dotate di uno scanner tomografico computerizzato (TC), kit per analisi di laboratorio e personale addestrato per diagnosticare e trattare i pazienti con ictus ischemico già sul posto, compresa la somministrazione della trombolisi endovena. Ogni unità è composta da uno o due paramedici, un tecnico radiologo, un infermiere di terapia intensiva e un neurologo vascolare (quest’ultimo può agire anche da remoto attraverso la telemedicina). Non appena il paziente è a bordo viene sottoposto a una TAC cerebrale per escludere eventuali emorragie, viene determinato il punteggio NIHSS per la valutazione del grado di severità dell’ictus e vengono effettuate analisi di laboratorio come glicemia, emocromo, ecc. Se il paziente soddisfa i criteri di inclusione viene somministrata la trombolisi per via endovenosa.

Ma questi mezzi sono veramente utili, e hanno un impatto significativo sugli esiti dei pazienti? Uno studio, pubblicato sulla prestigiosa rivista “New England Journal of Medicine”, ha valutato gli esiti sui pazienti che hanno ricevuto cure per mezzo di queste unità mobili rispetto alle ambulanze standard negli Stati Uniti.[9] L’obiettivo dello studio era valutare l’associazione tra l’invio delle unità mobili e gli esiti clinici a 90 giorni tra i pazienti con ictus ischemico acuto. Lo studio ha arruolato 1515 pazienti, di cui 1047 idonei a ricevere la trombolisi, che presentavano sintomi compatibili con ictus acuto e insorgenza dei sintomi entro 4,5 ore.

I risultati chiave dello studio sono stati i seguenti:

  • Le ambulanze in grado di somministrare la trombolisi già sul posto hanno ridotto i tempi di trattamento; più in particolare il tempo mediano dall’insorgenza dell’ictus alla somministrazione è stato di 72 minuti rispetto ai 108 minuti dei pazienti trattati solo successivamente in Pronto Soccorso;
  • Il 32,9% dei pazienti trattato con le unità mobili ha ricevuto la terapia entro 60 minuti dall’esordio dei sintomi contro il 2,6% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso;    
  • Le unità mobili per l’ictus hanno ridotto il tempo che intercorre tra la chiamata al 911 (equivalente al nostro 118) e la somministrazione della trombolisi; nello specifico sono stati impiegati 46 minuti contro i 78 minuti dell’ambulanza standard;
  • Il 55,5% dei pazienti del gruppo trattato dalle unità mobili per l’ictus ha mostrato un esito neurologico migliore a 90 giorni rispetto al 44,4% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso;
  • La mortalità a 90 giorni è stata dell’8,9% nel gruppo di pazienti trattato dalle unità mobili contro l’11,9% dei pazienti trattati in Pronto Soccorso.

 

Conclusioni

Lo studio ha mostrato che le unità mobili riducono i tempi di trattamento, con risparmio di tempo considerevole, più di mezz’ora, dall’insorgenza dell’ictus alla somministrazione della terapia trombolitica. Ciò assume particolare importanza considerato che la trombolisi dà i risultati migliori se somministrata entro la prima ora dall’ictus.

I pazienti che ricevono cure tempestive già sul posto da parte dell’unità mobile per il trattamento dell’ictus hanno risultati migliori rispetto ai pazienti che ricevono il trattamento iniziale in Pronto Soccorso, con riduzione della mortalità e disabilità a 90 giorni.

Risultati molto simili sono riportati in uno studio condotto recentemente in Germania[10]

Secondo alcuni studi questo servizio, sebbene più costoso rispetto al sistema tradizionale, permetterebbe un risparmio sul lungo periodo per il sistema sanitario, vista la diminuzione degli esiti invalidanti per i pazienti.[11]

 

 

In un altro articolo abbiamo visto come riconoscere l’ictus e cosa fare in caso di attacco (link).

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BIBLIOGRAFIA

[1] Bevere F. “Reti tempo-dipendenti, le linee guida di Agenas” in Monitor, rivista trimestrale Agenas n. 42, 2017

[2] Kim J-T, Fonarow GC, Smith EE, et al. “Treatment with tissue plasminogen activator in the golden hour and the shape of the 4.5-hour time-benefit curve in the national United States Get With The Guidelines-Stroke Population”. Circulation 2017;135:128-139

[3] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. “Guidelines for the early management of patients with acute ischemic Stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association”. Stroke. 2019;50(12):e344-e418

[4] Kim YD, Nam HS, Kim SH, et al. “Time-dependent thrombus resolution after tissue-type plasminogen activator in patients with stroke and mice”. Stroke 2015;46:1877-1882

[5] Jolugbo P, Ariëns RAS. “Thrombus composition and efficacy of thrombolysis and thrombectomy in acute ischemic stroke”. Stroke 2021;52:1131-1142

[6] Turc G Bhogal P Fischer U et alEuropean Stroke Organisation (ESO) – European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischaemic StrokeEndorsed by Stroke Alliance for Europe (SAFE)Eur Stroke J 2019;4:612

[7] Sharobeam A, Jones B, Walton-Sonda D, Lueck CJ. “Factors delaying intravenous thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke: a systematic review of the literature”. J Neurol. 2021;268(8):2723-2734

[8] Ian Brodka, Andrew Lee “Bringing The Stroke Center To The Stroke: How Effective Are Mobile Stroke Units?”. EMS Med, 2021

[9] Grotta J. C., Yamal J. M., Parker S. et al. (2021). “Prospective, Multicenter, Controlled Trial of Mobile Stroke Units”. New England Journal of Medicine, 385(11), 971-981 (link)

[10] Ebinger, M., Siegerink, B., Kunz, A. et al. (2021). “Association between dispatch of mobile stroke units and functional outcomes among patients with acute ischemic stroke in Berlin”. JAMA, 325(5), 454-466 (link)

[11] Fassbender K, Merzou F, Lesmeister M, et al. “Impact of mobile stroke units” [published online ahead of print, 2021 May 25]. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021;92(8):815-822 (link)

 

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