La letteratura scientifica ha da tempo evidenziato come in campo sanitario, così come in altri settori complessi a rischio elevato, sia importante prevenire gli eventi avversi piuttosto che ricercare un colpevole, passando dalla “cultura della colpa” alla “cultura della sicurezza”
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che dieci pazienti ricoverati su cento subiscono danni imputabili alle cure sanitarie piuttosto che all’evoluzione o alla complicazione della malattia.[1] Quasi la metà di questi eventi potrebbe essere prevenuta, attraverso un’adeguata attività di gestione del rischio.
Per la prevenzione assume molta importanza la segnalazione da parte degli operatori sanitari di errori ed eventi avversi accaduti, secondo un sistema detto di “Incident Reporting”.[2] Infatti, senza una segnalazione standardizzata e continua degli errori (o di quelli mancati) l’incidenza di questi eventi rimane sconosciuta, nessuna analisi può essere effettuata sulle loro cause e non può essere misurata l’efficacia di alcuna azione preventiva.
A seguito della segnalazione la struttura sanitaria svolge un’analisi dell’evento per comprendere le cause e applicare le idonee misure correttive. È importante per gli operatori sapere che l’analisi dell’evento da parte della struttura sanitaria non ha lo scopo di individuare un colpevole, ma solo le cause che lo hanno generato. Addirittura la normativa consente la possibilità, laddove l’operatore lo desideri, di effettuare la segnalazione in forma anonima.[3, 4]
Gli operatori sanitari (medici, infermieri, ecc.) non devono temere di subire eventuali conseguenze da parte della struttura sanitaria, come sanzioni disciplinari o altro in caso di errori o eventi avversi: la normativa attuale, infatti, tutela gli operatori da questo punto di vista.[5, 6] Gli stessi documenti derivanti dallo svolgimento di indagini interne, per esempio relazioni, schede di incident reporting, audit sono riservati alla circolazione interna e non possono essere forniti a terzi, neanche su richiesta dell’autorità giudiziaria, e neanche nell’ambito di procedimenti civili e penali, cosi come prevede la legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure e la responsabilità professionale la quale ha confermato i sistemi di segnalazione in una logica non punitiva, stabilendo che: «I verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari».[7, 8] La norma riconosce di fatto alla gestione del rischio sanitario un percorso autonomo, finalizzato alla sicurezza, senza nessuna subordinazione rispetto all’attività giudiziaria.[9] Gli operatori sanitari sono quindi liberi di segnalare mancati incidenti, incidenti lievi o anche gravi, senza timore di essere chiamati a rispondere davanti al giudice. Anche se il Pubblico Ministero o il Magistrato disponessero il sequestro dei documenti, tale richiesta sarebbe comunque illegittima. In una rara occasione in cui ciò si è verificato, è bastato per la struttura sanitaria proporre ricorso nelle sedi opportune per vedere annullato il provvedimento.[10] Addirittura gli atti non solo non possono essere acquisiti ma quando anche fossero forniti per errore sarebbero comunque inutilizzabili.
Il motivo per cui la legge insiste su questo punto è intuitivo. Per imparare dagli errori è necessario poterli conoscere e per far questo necessita la possibilità di libero scambio di informazioni ed esperienze tra i vari membri dell’organizzazione. La partecipazione dei professionisti in caso di evento avverso consente di acquisire rilevanti informazioni sull’accaduto, comprenderne le vere dinamiche, individuare le criticità e le lacune nei percorsi di cura, direttamente ed efficacemente condizionando l’analisi e la gestione del rischio, adottando adeguate e tempestive misure correttive con l’obiettivo di perseguire una tutela globale della salute.[11] Questa delicata condivisione, sempre minacciata dal timore di ripercussioni giudiziarie, ovviamente va protetta garantendo anonimità nell’audit, che è e deve essere esclusivamente diretto al miglioramento. La rottura, anche una sola volta, di questo vincolo di fiducia, può distruggere il lavoro fatto in anni.
Ovviamente tutto ciò non riguarda la documentazione sanitaria propriamente detta come cartella clinica, referti, radiografie, analisi di laboratorio, ecc. che riguarda il percorso di cura e assistenza del paziente e non ha alcuna attinenza con l’attività di gestione del rischio sanitario, che pertanto può essere richiesta dagli aventi diritto come pazienti, familiari, ecc.
Se vogliamo diminuire le morti potenzialmente evitabili, c’è bisogno di un cambiamento culturale all’interno dell’organizzazione, un cambiamento che deve passare dalla “cultura della colpa” alla “cultura della sicurezza”. Un esempio virtuoso, in questo senso, è costituito dall’Aereonautica Militare italiana che da oltre trent’anni ha sviluppato al proprio interno un sistema che non prevede punizioni o azioni disciplinari nei confronti dei piloti che segnalino spontaneamente eventuali errori o incidenti. Questo ha favorito l’aumento delle segnalazioni, con conseguente notevole riduzione del numero di incidenti e vittime.[12]
In un altro articolo abbiamo visto come funziona il sistema di Incident Reporting nelle aziende sanitarie (link)
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BIBLIOGRAFIA
[1] Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. “To Err is Human: Building a Safer Health System”. NAP; Washington, DC, USA: 2000
[2] Albolino S, Tartaglia R, Bellandi T. et al. “Patient safety and incident reporting: the point of view of the Italian Healthcare Workers”. Qual Saf Health Care 19, 2010
[3] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella”. 2009, pag. 4
[4] Ministero della Salute. “Linee guida per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità”. 2011
[5] Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella”. 2009, pag. 4
[6] Raccomandazione del Consiglio d’Europa, del 9 giugno 2009, sulla sicurezza dei pazienti (2009/C 151/01)
[7] Convegno Fondazione Italia In Salute. “La Gestione del Rischio Sanitario a cinque anni dalla Legge n. 24/2017: le attività dei Centri Regionali per la sicurezza delle cure e dei Clinical Risk Manager a confronto”. Roma, 13 dicembre 2022. Dr.ssa Maria Bernadette Di Sciascio e Prof. Giuseppe Macrì (link)
[8] Legge 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie“. Art. 16, comma 1
[9] Benci L., Bernardi A., Fiore A., et al. “Sicurezza delle cure e responsabilità sanitaria” (Commentario alla legge 24/2017). Edizioni Quotidiano Sanità. Roma 2017. Pagg. 224-229
[10] Convegno Fondazione Italia In Salute. “La Gestione del Rischio Sanitario a cinque anni dalla Legge n. 24/2017: le attività dei Centri Regionali per la sicurezza delle cure e dei Clinical Risk Manager a confronto”. Roma, 13 dicembre 2022
[11] Agenas. Rivista Monitor n. 48/2023. Pag. 102
[12] Catino M. “Oltre l’errore umano. per una teoria organizzativa degli incidenti nelle organizzazioni”. Giornale italiano di nefrologia – Anno 26 n. 1, 2009
