Pubblicato il

Quale rischi per i pazienti nel sistema di emergenza 118?

 

Il problema degli errori ed eventi avversi rappresenta una delle più importanti criticità del sistema sanitario, non solo in ambiente ospedaliero ma anche sul territorio

 

All’interno del sistema di emergenza territoriale 118 le competenze del personale nei decenni passati erano decisamente limitate: manovre rianimatorie di base, immobilizzazione dei pazienti traumatizzati e poco altro. Oggi in Italia, il personale può utilizzare sofisticate apparecchiature come il defibrillatore semiautomatico, somministrare farmaci, procedere all’esecuzione di protocolli e procedure secondo linee guida internazionali, inviare un elettrocardiogramma a distanza, ecc. Queste implementazioni hanno indiscutibilmente consentito ai servizi 118 di ampliare la propria area di intervento ma dal punto di vista della gestione del rischio sanitario è necessario considerare che un maggior numero di strumenti e di manovre ha comportato anche un aumento delle possibilità di commettere eventuali errori.[1, 2, 3, 4]

In questa situazione si viene a parlare sempre più spesso di aumento del rischio clinico cioè della probabilità che un paziente subisca un danno involontario imputabile alle cure sanitarie. E’ compito dell’azienda sanitaria prevenire, identificare, valutare ed eliminare (o comunque diminuire) eventuali rischi all’interno dell’organizzazione al fine di assicurare, quanto più possibile, qualità e sicurezza delle prestazioni. Non a caso le organizzazioni di maggior successo nei settori ad alto rischio sono quelle che si concentrano sull’errore e sulla possibilità di prevenirlo, per evitare che riaccada in futuro (es. aviazione, industria). 

Ma quando si può parlare di rischio clinico nel sistema di emergenza sanitaria? Sulla base dell’esperienza e dei dati di letteratura si possono individuare come prevalenti le seguenti tipologie di rischio:

Caduta del paziente – La caduta dei pazienti è uno degli eventi avversi maggiormente ricorrenti in ambito ospedaliero ma può verificarsi anche in ambito extra-ospedaliero, per esempio in occasione del soccorso con ambulanza. Spesso l’attività di movimentazione del paziente, specie durante il tragitto in barella, avviene in condizioni disagevoli, potenzialmente a rischio di cadute: terreni sconnessi, presenza di buche o avvallamenti del terreno, tratti di strada scarsamente illuminati o in pendenza. Non sono rare però le cadute dovute a fattori umani come imprudenza o negligenza. Si consideri che il ribaltamento della barella può causare traumi al paziente anche gravi fino al decesso, per esempio in caso di trauma cranico, soprattutto in persone anziane.

Danno involontario al paziente – Danni al paziente sono possibili in caso di errata o negligente movimentazione del paziente traumatizzato, per esempio quando si solleva il paziente da terra afferrandolo per gli arti o per la cinta dei pantaloni; in questo caso i danni possono andare dal semplice stiramento muscolare fino alla lussazione, dalla perforazione di organi vitali o vasi sanguigni da parte di monconi ossei liberi fino a lesioni midollari conseguenti a fratture della colonna non stabilizzate. Altra evenienza riguarda la mancata protezione degli arti durante il caricamento e trasporto, con possibilità di lesioni involontarie al paziente come fratture, ferite, escoriazioni, ecc. Anche l’utilizzo di presidi inappropriati per il trasporto del paziente come, per esempio, il telo-amaca in soggetti traumatizzati possono aggravare il danno.

Trasporto del paziente in ospedale non idoneo – Il trasporto del paziente in un ospedale non idoneo per le sue condizioni è uno dei rischi che più frequentemente si verificano nell’ambito dell’emergenza-urgenza 118. Può capitare ad esempio che il mezzo di soccorso si limiti a trasportare il paziente all’ospedale più vicino, dove magari la struttura non è idonea per il trattamento della patologia presentata dal paziente, invece di recarsi a quello più appropriato, secondo il principio dell’Hub and Spoke, come è richiesto per esempio nel caso delle patologie cosiddette “tempo dipendenti” (rete ictus, Infarto, trauma, ecc.).[5] La Centrale Operativa 118 deve pertanto costantemente rimanere in contatto durante tutto l’intervento con il mezzo di soccorso al fine di verificare che la destinazione finale sia quella stabilita dalle procedure.

Mancato trattamento del paziente – Nel momento in cui una pratica diviene standard in un particolare settore, non adottarla potrebbe costituire un comportamento negligente, perseguibile legalmente.[6] Un comportamento negligente potrebbe ravvisarsi, per esempio, nel caso in cui si ometta di eseguire un tracciato elettrocardiografico a domicilio, refertabile telematicamente, a un individuo la cui condizione patologica e i sintomi manifesti ne richiedevano l’esecuzione. Un altro caso potrebbe consistere nell’omettere di applicare i necessari presidi di immobilizzazione al paziente traumatizzato (es. barella a “cucchiaio”, tavola spinale, collare cervicale, ecc.). Lo stesso in caso di mancata esecuzione della rianimazione cardio-polmonare ad un paziente in arresto cardiaco o il mancato utilizzo del defibrillatore.[7] Stesse considerazioni riguardano il mancato trasporto in ospedale del paziente da parte di personale non medico, sin assenza di condizioni che lo giustifichino, soprattutto qualora da detto comportamento scaturiscano conseguenze per il paziente.

Mancato o inappropriato invio del mezzo di soccorso al paziente – Qualora l’operatore della Centrale rilevi un uso improprio del Servizio 118 può avvalersi del supporto del Medico di Centrale, ad esempio per indirizzare l’utente al medico di base o ai medici di Continuità Assistenziale (ex Guardia medica). In tutti gli altri casi l’operatore di Centrale deve inviare il mezzo di soccorso al cittadino per non incorrere in conseguenze legali.[8] L’invio di un mezzo inappropriato rispetto al tipo di emergenza può verificarsi a seguito di un’inadeguata valutazione iniziale dell’emergenza (triage) da parte del personale di Centrale Operativa. I pazienti sottostimati sono quelli che possono andare incontro a morte o subire un danno severo in quanto può venire inviato un mezzo di soccorso inadeguato a trattare la problematica in atto.[9]  

Mancato o intempestivo raggiungimento del luogo dell’evento – Questa evenienza può verificarsi ad esempio per errata identificazione dell’indirizzo da parte della Centrale Operativa o per errore di trascrizione dell’indirizzo da parte del personale del mezzo che riceve il soccorso. Il concatenarsi di questi elementi portano al ritardo e quindi al peggioramento dell’esito (outcome) in quanto non si può escludere che il ritardo produca conseguenze negative sul paziente collegabili al differimento del trasporto in ospedale e al conseguente trattamento medico. In molti casi vi può essere un’oggettiva difficoltà nel raggiungere il luogo del soccorso per cause non imputabili al servizio 118 (traffico, condizioni atmosferiche avverse, lavori stradali, condomini molto grandi con molte “scale” e disposte su più livelli che possono rendere di difficile reperimento l’abitazione, sensi unici stradali che costringono ad allungare il percorso, numeri civici scoloriti o assenti, ecc.). Il mancato o intempestivo raggiungimento del luogo dell’evento da parte del mezzo di soccorso può verificarsi anche per carenza di mezzi dovuta al blocco delle ambulanze nei Pronto Soccorso, come accade sempre più spesso, soprattutto nei picchi influenzali o da epidemia da Covid-19.

Allungamento dei tempi di intervento a causa di guasto meccanico del mezzo – Non è infrequente che guasti al veicolo determinino, durante il soccorso, la necessità di doversi fermare e attendere un altro mezzo per il trasporto del paziente in ospedale, con inevitabile allungamento dei tempi d’intervento. La sicurezza nell’uso dei mezzi di soccorso 118 deve essere garantita mediante una manutenzione costante e periodica, secondo tempistiche ben definite. Secondo la Cassazione “il personale addetto al trasporto in ambulanza (…) è responsabile della messa in circolazione del veicolo in condizioni di sicurezza”.[10]

Coinvolgimento del mezzo di soccorso in un incidente stradale – L’incidente stradale è purtroppo un evento di frequente accadimento in emergenza-urgenza, con relativo evento di danno al paziente. In merito, è necessario che l’autista del mezzo agisca sempre tenendo conto della necessità di garantire la sicurezza. Come ribadito dalla Cassazione[11] il conducente di un mezzo di soccorso, pur essendo autorizzato, quando usa congiuntamente la sirena e il lampeggiante blu, a violare le norme sulla circolazione stradale è comunque tenuto ad osservare le regole di comune prudenza e diligenza, per non mettere a rischio l’incolumità propria e altrui.

Mancato trattamento del dolore – Anche il mancato trattamento del dolore, se vogliamo, costituisce un evento di danno al paziente, che si vede leso nel proprio diritto, sancito per legge, ad evitare sofferenze inutili.[12] Basti pensare ai pazienti con frattura di femore che ancora oggi, nella maggioranza dei casi, non ricevono nessun trattamento sul posto per lenire il dolore, prima del trasferimento in ospedale.[13] Anche dal punto di vista pratico un paziente che sente dolore tende sicuramente ad essere meno collaborante con il personale sanitario. Pertanto il trattamento del dolore in emergenza deve diventare sempre più tempestivo ed efficace per garantire un migliore esito delle cure e una risposta adeguata ai bisogni del paziente.

 

A fini preventivi molto importante diventa la predisposizione di adeguate procedure/protocolli di intervento.[ 14, 15, 16 Lo stesso Ministero della salute raccomanda l’adozione sistematica di procedure/protocolli, la formazione e l’addestramento continuo del personale come un’attività di primaria importanza, per garantire sicurezza ai pazienti e agli stessi operatori.[17]  Addestrare gli operatori a prevenire, a seguire procedure che riducano il rischio e quindi l’errore significa agire in anticipo, impedendo, se non sempre almeno in molti casi, il verificarsi dell’errore e quindi del danno.

Per gli operatori sanitari la prevenzione degli errori ed eventi avversi assume importanza non solo dal punto di vista etico ed umano, per i danni al paziente, ma anche per le conseguenze in termini di responsabilità civili e penali a cui possono andare incontro in caso di denuncia.[18] Stesse considerazioni riguardano il personale non sanitario, come gli autisti, i barellieri e i soccorritori volontari.[19]

 

 

In un altro articolo abbiamo parlato dei rischi lavorativi per gli operatori del sistema di emergenza 118 (qui). 

Siamo anche su Facebook (qui). Puoi condividere il presente articolo attraverso i pulsanti che trovi in basso.

 

BIBLIOGRAFIA

[1] Imbriaco G, Mostardini M, Erbacci et al. Analisi delle competenze infermieristiche nei servizi di emergenza preospedaliera: i risultati di un’indagine multicentrica italiana. Scenario 2010; 27 (4): 35-42

[2] Fisher JD, Freeman K, Clarke A. et al. Patient safety in ambulance services: a scoping review. NIHR Journals Library 2015

[3] Bigham BL, Buick JE, Brooks SC et al. Patient safety in emergency medical services: a systematic review of the literature. Prehosp Emerg Care. 2012 Jan-Mar;16(1):20-35

[4] Bigham BL, Bull E, Morrison M et al. Patient safety in emergency medical services: executive summary and recommendations from the Niagara Summit. CJEM 2011 Jan;13(1):13-8

[5] Decreto Ministeriale n.  70/2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera”. Ministero della Salute. Allegato 1, Punto 8

[6] Responsabilità professionale per condotta omissiva

[7] La Corte di Cassazione penale, sentenza n. 24372 del 9 aprile 2019

[8] Corte di Cassazione, Sezione Quarta Penale, sentenza 27.9.2016, n. 40036

[9] Imbrìaco G. “Risk management nell’nell’emergenza sanitaria”. N&A mensile italiano del soccorso · Anno 18° · Vol. 200 · 2009

[10] Corte di Cassazione, sezione III Civile, sentenza n. 23851 del 18.09.2008

[11] Cassazione penale, sentenza n. 28178/2021

[12] Legge n. 38/2010. Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 653.

[13] Pär Wennberg, Henrik Andersson, Birgitta Wireklint Sundström. “Patients with suspected hip fracture in the chain of emergency care: An integrative review of the literature”. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 2018, Volume 29, Pages 16–31

[14] Cunial M. E., Cipollotti G., Benci L. “118, un servizio integrato per l’emergenza territoriale“. McGraw Hill, 1999. Pag. 73

[15] DPR 27 marzo 1992.  “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”

[16] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie

[17] Ministero della Salute. Raccomandazione n. 11 “Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto intraospedaliero, extraospedaliero”. 2010

[18] Legge n. 24/2017. “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie

[19] Avv. S. Gandolfi,  soccorritore e insegnante nel corso  per i volontari della P. A. Croce Verde Cremona

Foto da Pixabay: emergency-doctor-g700f29c16_1280

 

Creative Commons License