Pubblicato il

Errori da interruzione durante la terapia farmacologica: come difendersi

La parola d’ordine quando viene somministrata la terapia è: “non disturbare”. Solo così si possono ridurre al minimo gli errori da interruzione, cosi pericolosi per pazienti e operatori

 

Tra gli errori sanitari più frequenti e più gravi accaduti negli ultimi anni troviamo gli errori in terapia farmacologica.[1] Molti studi confermano che subire interruzioni frequenti durante la preparazione e la somministrazione dei farmaci è associato a errori ed eventi avversi, compromettendo cosi la sicurezza del paziente. Un terzo di tutti gli errori terapeutici che causano danni ai pazienti insorgono durante la somministrazione del farmaco (scambio paziente, dosaggio, via di somministrazione, ecc.).[2] Uno studio[3] ha dimostrato che gli infermieri vengono interrotti durante la somministrazione dei farmaci ben 57 volte ogni 100 somministrazioni.

I primi studi sul fenomeno derivano dall’aviazione. Uno studio[4] analizzò 2.500 segnalazioni di errori da parte dei piloti all’Aviation Safety Reporting System. Si vide che la maggior parte delle segnalazioni riguardava errori causati da interruzioni durante lo svolgimento di una procedura o di una manovra.

In un ambiente sanitario ideale l’operatore addetto alla preparazione della terapia dovrebbe essere tenuto al sicuro da eventuali distrazioni, cosi come nella fase successiva di somministrazione ai pazienti. In realtà, in ospedale gli operatori sono esposti a interruzioni continue[5] come, per esempio, richieste da parte di altri operatori, allarmi delle apparecchiature, richieste di informazioni da parte dei familiari, chiamate dei campanelli, saluti dei colleghi, squillo del telefono, ecc.

Non secondario è l’aspetto psicologico essendo notorio che le continue interruzioni inducono nervosismo e stress in chi le subisce.

Alcuni studi[6] evidenziano che diminuire le interruzioni riduce sia la frequenza che la severità degli errori. A tal fine potrebbero essere utilizzati alcuni accorgimenti, quali per esempio: educare pazienti e familiari alla problematica, indossare simboli visibili durante l’attività (pettorine colorate), apporre cartelli e poster informativi nei reparti, utilizzare check list da compilare man mano che si procede nella somministrazione della terapia per essere sicuri di non aver tralasciato nulla, individuare aree più “tranquille” del reparto in cui stazionare per preparare la terapia, organizzare il team in modo che mentre un infermiere si occupa della terapia gli altri si occupano di rispondere ai campanelli o al telefono. Quest’ultimo sistema è utilizzato in alcuni reparti dell’ospedale pediatrico Meyer di Firenze: a inizio turno si sceglie un infermiere che non sarà coinvolto nella terapia ma si occupa di rispondere a chiamate, telefonate e richieste da parte di operatori e familiari. Questa figura si è rivelata strategica nella prevenzione delle interruzioni e nel miglioramento dell’attività assistenziale e organizzativa.[7] 

Tutti gli operatori durante la somministrazione dei farmaci sono chiamati a prestare attenzione ai possibili errori, non solo per la possibilità di danni al paziente ma anche per le conseguenze in termini di responsabilità civili e penali alle quali possono andare incontro in caso di denuncia da parte del paziente o i suoi familiari.

 

In un altro articolo abbiamo parlato della prevenzione degli errori dovuti ad abbreviazioni, acronimi, sigle e simboli (qui).

Siamo anche su Facebook (qui). Puoi condividere il presente articolo attraverso i pulsanti che trovi in basso.

 

BIBLIOGRAFIA

[1] Ministero della Salute. Monitoraggio degli eventi sentinella. 5° Rapporto (settembre 2005-dicembre 2012). Roma, 2015

[2] Westbrook J., Woods A., Rob M. et al. “Association of Interruptions With an Increased Risk and Severity of Medication Administration Errors”. Arch Intern Med. 2010;170(8):683-690

[3] Westbrook J., Ling Li, Hooper T. et al. “Effectiveness of a ‘Do not interrupt’ bundled intervention to reduce interruptions during medication administration: a cluster randomised controlled feasibility study”. BMJ Qual Saf. 2017 Sep; 26(9): 734–742

[4] Monan, 1979

[5] American Society for Healthcare Risk Management (ASHRM). “Risk Management Handbook for Health Care Organizations”. Jossey-Bass, 2009. Cap. 7

[6] Westbrook J., Woods A., Rob M. et al. “Association of Interruptions With an Increased Risk and Severity of Medication Administration Errors”. Arch Intern Med. 2010;170(8):683-690

[7] Frangioni G., Biermann K. P., Di Pede M. et al. “L’esperienza applicata in Pediatria: la prevenzione degli errori da interruzioni al Meyer”. Rivista “We people” n. 4,  2017. Pag. 8

 

Creative Commons License